Методы удаления полипов в носу

Полипы в носу — доброкачественные разрастания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, возникающие в результате хронического воспаления. Чаще всего они развиваются при полипозном риносинусите с эозинофильным типом воспаления, бронхиальной астме, аспирин-ассоциированном респираторном заболевании (AERD), аллергическом рините. Реже полипы встречаются при муковисцидозе, грибковом синусите, синдроме Картагенера и других хронических заболеваниях дыхательных путей.

Рост полипов начинается в области решетчатого лабиринта и средних носовых ходов, после чего они могут распространяться на другие отделы полости носа и в околоносовые пазухи, иногда полностью перекрывая дыхательные пути.

На ранних стадиях возможно консервативное лечение — интраназальные кортикостероиды, солевые промывания, антигистаминные или антилейкотриеновые препараты. Если при выраженном полипозе в течение 8–12 недель медикаментозной терапии не удается достичь стойкого улучшения, показано хирургическое удаление. Современные малотравматичные методики позволяют удалить образования с сохранением здоровой слизистой, что сокращает период восстановления и снижает риск рецидива.

Когда требуется удаление полипов

Абсолютные показания:

• выраженное затруднение или невозможность носового дыхания;
• полная или частичная утрата обоняния;
• хронические воспалительные процессы в околоносовых пазухах;
• упорные гнойные или кровянистые выделения из носа при исключении острых инфекций, опухолей и травм;
• сочетание полипоза с выраженным искривлением носовой перегородки, требующее комплексного хирургического лечения;
• синдром обструктивного апноэ сна — эпизоды остановки дыхания во сне, обусловленные полипозом.

Относительные показания:

• храп;
• регулярные головные боли;
• изменение тембра голоса (гнусавость);
• ощущение инородного тела в носу;
• снижение эффективности контроля бронхиальной астмы при наличии полипозного риносинусита.

У детей хроническое ротовое дыхание, вызванное полипами, может привести к деформации лицевого скелета, нарушению прикуса и задержке формирования речи. Затягивание с хирургическим лечением при выраженных симптомах повышает риск хронических синуситов, снижения слуха и стойкой потери обоняния.

Противопоказания

Абсолютные:

• тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы или крови;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови;
• тяжелое общее состояние на фоне активного онкологического процесса;
• беременность и период грудного вскармливания (для плановых операций).

Относительные:

• острые инфекции, включая заболевания ЛОР-органов;
• обострение бронхиальной астмы или аллергического ринита;
• неконтролируемая артериальная гипертензия или сахарный диабет.

При относительных противопоказаниях операцию проводят после стабилизации состояния и лечения сопутствующих заболеваний.

Подготовка к удалению полипов

Обследование включает:

• консультацию оториноларинголога с риноскопией и эндоскопией полости носа;
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• скрининг на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• КТ околоносовых пазух — метод выбора для предоперационного планирования (кость и анатомия);
• МРТ — при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения, оценка мягких тканей;
• ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки — при наличии показаний;
• консультации смежных специалистов (кардиолог, эндокринолог, анестезиолог) при сопутствующих заболеваниях.

Медикаментозная и организационная подготовка:

• отмена антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВП за 7–10 дней по согласованию с лечащим врачом, с учетом возможной «мост-терапии» и влияния БАДов, повышающих кровоточивость;
• интраназальные кортикостероиды, при выраженном полипозе — короткий курс системных глюкокортикостероидов (по назначению врача);
• профилактическая антибиотикотерапия — при хроническом синусите или высоком риске инфекционных осложнений;
• отказ от курения за 2–4 недели и от приема алкоголя минимум за 72 часа (оптимально — за 1 неделю) до операции.

Режим в день операции:

• при общей анестезии — последний прием твердой пищи за 6–8 часов, прозрачных жидкостей — за 2 часа;
• снятие украшений, контактных линз и съемных зубных протезов.

Методы удаления

Все вмешательства выполняются под эндоскопическим контролем, что обеспечивает многократное увеличение изображения и минимальную травматизацию здоровых тканей. Выбор инструмента зависит от локализации, размеров и количества полипов.

Классическая полипотомия петлей Ленге

Металлическая петля захватывает полип у основания и удаляет его вместе с ножкой. Метод доступен и технически прост, но травматичен, не позволяет удалить ткани в пазухах, сопровождается риском кровотечения и высоким процентом рецидивов. Чаще применяется при ограниченном полипозе.

Удаление шейвером (микродебридером)

Роторный инструмент с полой режущей насадкой срезает ткань полипа и сразу ее аспирирует. Сохраняет здоровую слизистую и уменьшает кровоточивость. Основной метод при распространенном полипозе.

Лазерное удаление

Лазерный луч разрушает ткани полипа и одновременно коагулирует сосуды, исключая кровотечение. Заживление проходит быстро, но метод применим только при одиночных или небольших образованиях, расположенных в пределах полости носа, и не подходит при тотальном полипозе.

Радиоволновое удаление («Сургитрон»)

Высокочастотные радиоволны рассекают ткани и коагулируют их без значительного теплового повреждения. Метод малотравматичен, обеспечивает быстрое восстановление, подходит при средних и крупных полипах, но редко применяется при тотальном полипозе.

Как проходит операция

Вмешательство проводят амбулаторно или в условиях кратковременной госпитализации — выбор зависит от объема вмешательства, состояния пациента и выбранной методики.

Местная анестезия применяется при удалении одиночных или небольших полипов (например, лазером или шейвером) во время амбулаторных эндоскопических процедур. Может сочетаться с внутривенной седацией для снижения тревожности и дискомфорта.

Общая анестезия показана при обширных разрастаниях, сложной локализации, ревизионных операциях, у пациентов с выраженным рвотным рефлексом и у детей.

Этапы операции:

1. Доступ к полипу и его удаление выбранным инструментом.
2. При необходимости — расширение естественных соустий околоносовых пазух для улучшения вентиляции и дренажа.
3. Контроль кровотечения, установка тампонов или применение гемостатических материалов.

Продолжительность операции варьирует от 15–30 минут при удалении небольших образований до 2–3 часов при тотальном полипозе или сложных анатомических условиях, включая работу в глубоких отделах пазух.

Реабилитация после полипотомии

После малоинвазивных методик (лазер, шейвер) возвращение к повседневной активности обычно возможно через 1–3 дня, при этом полное заживление слизистой занимает до 2–3 недель. После обширных эндоскопических вмешательств восстановление длится 1–2 недели, а регенерация слизистой — 3–4 недели.

Рекомендуется:

• не сморкаться в течение 10–14 дней;
• не удалять самостоятельно корочки — их при необходимости убирает врач во время осмотров;
• избегать горячей и острой пищи, посещения бани, сауны, интенсивных физических нагрузок в течение 3–4 недель;
• минимизировать контакт с инфекциями, особенно в первые 2–3 недели;
• воздержаться от авиаперелетов в первые 2 недели.

После снятия тампонов или при их отсутствии с первых суток назначают щадящие промывания полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором без давления. Через 7–14 дней, по назначению ЛОР-врача, начинают длительную поддерживающую терапию интраназальных кортикостероидов для контроля воспаления и снижения риска рецидива полипов. Антибиотики применяют только при клинических признаках инфекции или высоком риске воспалительных осложнений.

Контрольные осмотры: первый — на 3–7 день, далее через 2–4 недели, 2–3 месяца, затем каждые 6–12 месяцев. На приемах проводят эндоскопическую санацию полости носа и при необходимости корректируют терапию.