Удаление полипа уретры у женщин

Полип уретры — это доброкачественное разрастание слизистой оболочки мочеиспускательного канала, которое может быть врожденным или приобретенным. Врожденные формы чаще диагностируются у детей в первые годы жизни и связаны с эмбриональными остатками или аномалиями развития. У взрослых развитие полипов связывают с хроническим воспалением и микротравмами.

У женщин полипы чаще локализуются в дистальной части уретры и могут сопровождаться воспалительными процессами. У мужчин преимущественно поражают заднюю (простатическую) часть, особенно область семенного холмика (верумонтанума).

Полипы уретры необходимо дифференцировать с карункулом уретры — другим доброкачественным образованием, часто возникающим у женщин в постменопаузе, обычно локализующимся в области наружного отверстия и характеризующимся выраженным воспалительным компонентом.

Показания к удалению

Экстренные:

• интенсивное кровотечение из уретры или видимая кровь в моче (макрогематурия);
• острая задержка мочи или выраженная обструкция;
• быстрый рост образования.

Плановые:

• затрудненное, болезненное или частое мочеиспускание;
• ощущение инородного тела, жжение, зуд в уретре;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей;
• вторичные изменения верхних мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз), развившиеся вследствие длительной обструкции.

При плановой операции удаленный материал обязательно направляют на гистологическое исследование для исключения злокачественного перерождения и уточнения морфологического типа образования.

Бессимптомные полипы небольшого размера могут наблюдаться динамически при регулярных осмотрах у уролога.

Противопоказания

Абсолютные:

• тяжелые некорригируемые нарушения свертываемости крови;
• прием антикоагулянтов или антиагрегантов без возможности временной отмены;
• тяжелое общее состояние с высоким анестезиологическим риском (ASA IV–V класс).

Относительные противопоказания:

• активная инфекция мочевыводящих путей (необходимо предварительное лечение и подтверждение стерильной мочи);
• декомпенсированные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной или почечной систем;
• острые воспалительные заболевания органов малого таза;
• беременность (оперативное вмешательство возможно только при наличии жизнеугрожающих показаний и после оценки рисков для матери и плода).

Иммунокомпрометированные пациенты (с ВИЧ-инфекцией, на иммуносупрессивной терапии, после химио- или лучевого лечения) нуждаются в тщательной предоперационной подготовке с оптимизацией сопутствующей терапии и усиленным инфекционным контролем.

Методы удаления полипа уретры

Чаще всего выполняют эндоскопическую резекцию через мочеиспускательный канал. В зависимости от используемого инструмента выделяют:

• механическое иссечение (холодная резекция) — исключает термическое повреждение тканей, но повышает риск интраоперационного кровотечения; часто сочетается с коагуляцией основания для снижения риска рецидива;
• электрокоагуляция — удаление с одновременным прижиганием сосудов электрическим током, что снижает риск кровотечения, но при воздействии на глубокие слои может вызывать рубцевание и сужение просвета уретры (стриктуру);
• лазерная резекция — точечное воздействие с ограниченным термическим повреждением окружающих тканей, что уменьшает риск рубцевания;
• криодеструкция — разрушение тканей жидким азотом или криозондом без разреза; при полной вапоризации отсутствует возможность гистологического исследования, возможны отек и временная обструкция уретры.

Открытые вмешательства требуются редко — при крупных образованиях или невозможности эндоскопического доступа. В таких случаях выполняют уретротомию (чаще промежностным доступом). Для отведения мочи в послеоперационном периоде при необходимости устанавливают надлобковую цистостому.

Подготовка к операции

Обследования:

• общий и биохимический анализы крови (креатинин, мочевина, электролиты, глюкоза, показатели печени);
• коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген);
• общий анализ и посев мочи на стерильность;
• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи;
• цистоуретроскопия для точной визуализации и оценки полипа;
• микционная цистоуретрография при подозрении на обструктивную уропатию или пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Предоперационные мероприятия:

• антибактериальная терапия мочевых путей при выявлении инфекции;
• коррекция приема антикоагулянтов и антиагрегантов по согласованию с врачом (варфарин — за 5 дней, ДОАК — за 2–3 дня, аспирин отменяют редко);
• консультация анестезиолога для выбора метода обезболивания (местная с седацией, спинальная или общая анестезия);
• исключение тяжелой и жирной пищи накануне, последний прием — за 6–8 часов перед операцией при общей анестезии;
• антибиотикопрофилактика за 30–60 минут до вмешательства.

При множественных полипах или подозрении на системные заболевания показано дополнительное обследование по профилю — иммунологическое, эндокринологическое, онкологическое.

Как проходит удаление полипа уретры

1. Повторно выполняют цистоуретроскопию для уточнения размеров, формы и расположения полипа.
2. Удаляют образование выбранным методом. При крупных полипах возможно предварительное фрагментирование с поэтапным извлечением.
3. Извлекают удаленный материал щипцами или корзинкой и направляют на гистологическое исследование, исключение — случаи полной вапоризации.
4. Коагулируют основание полипа для снижения риска рецидива.
5. Устанавливают уретральный катетер на 24–72 часа для обеспечения свободного оттока мочи.

Средняя продолжительность операции — 20–40 минут. При множественных или крупных образованиях время вмешательства может увеличиваться.

Послеоперационный период и реабилитация

Ранний период (1–3 дня)

Возможны легкая гематурия и умеренный отек слизистой, которые обычно проходят самостоятельно. При необходимости обезболивания применяется парацетамол, НПВС используется только после прекращения гематурии и при выраженном болевом синдроме.

Рекомендуется:

• тщательно соблюдать гигиену для профилактики инфекций;
• контролировать диурез и цвет мочи (при риске закупорки катетера сгустками проводится промывание мочевого пузыря).

Катетер удаляют, как правило, в первые 1–3 дня, после стабилизации состояния.

Средний период (до 2 недель)

Возможны дизурические явления — жжение и учащенное мочеиспускание, которые обычно проходят без специфического лечения. При повышенном риске инфекции может быть назначен курс антибиотиков продолжительностью 3–5 дней.

Следует:

• ограничить физические нагрузки;
• отказаться от посещения бани и сауны;
• исключить половые контакты (при объемных вмешательствах — до 6 недель).

Долгосрочный период (1–3 месяца)

Необходимо поддерживать достаточный питьевой режим при отсутствии противопоказаний, ориентир — светлая окраска мочи. Это снижает риск образования сгустков, развития инфекций и способствует восстановлению слизистой.

Контрольные осмотры

• первый — через 1–2 недели;
• повторный — через 3 месяца с проведением УЗИ или цистоуретроскопии.

Возвращение к работе возможно через 3–7 дней, к интенсивным физическим нагрузкам — через 4–6 недель.