Кандидоз

Мнение эксперта

Одна из частых ошибок — начинать противогрибковое лечение только потому, что в анализе обнаружили грибок или появились неспецифические симптомы. Эти грибы могут присутствовать на коже и слизистых здорового человека, поэтому сам факт их выявления еще не означает заболевание. Лечить нужно не анализ, а клинически значимую инфекцию, учитывая жалобы, результаты осмотра и исследований.

Не стоит самостоятельно принимать флуконазол при каждом эпизоде зуда, жжения или выделений. Похожие проявления встречаются при бактериальных инфекциях, дерматитах и других состояниях, поэтому препарат может оказаться просто неэффективным. Если симптомы сохраняются, регулярно возвращаются или меняются, нужно обратиться к врачу.

Причины развития кандидоза

Причиной появления заболевания являются дрожжеподобные грибы Candida. Зачастую возбудителем болезни становится грибок Candida albicans, реже — другие виды (например, Candida tropicalis). При этом главную роль в ее возникновении играют различные предрасполагающие факторы, которые выполняют роль спускового механизма. В результате воздействия всех этих факторов на организм происходит снижение количества лактобактерий, создающих защитную микропленку. Из-за этого грибки могут проникать через клетки слизистой. При этом изменение кислотности (рН) в зоне поражения, как правило, указывает на иную природу инфекции, поскольку кандиды размножаются в условиях нормального кислого рН. Если же происходит щелочной сдвиг, то это чаще всего указывает на бактерии, а не грибок.

К факторам риска причисляют следующие:

• снижение иммунитета из-за инфекционных заболеваний либо хронических болезней;
• длительный прием различных кортикостероидов и антибиотиков;
• резкая смена климата;
• неправильный рацион питания, в котором большую долю занимают углеводные блюда, кондитерские изделия, дрожжевая выпечка, жирная и острая еда, майонез и кетчуп;
• авитаминоз, который провоцирует снижение иммунных функций организма;
• сахарный диабет, провоцирует повышение в клетках углеводов, что приводит к созданию подходящих условий для жизнедеятельности грибков;
• курение, провоцирующее нарушение кровообращения и спазм сосудов;
• переутомление, хронические стрессы, недосыпание, физические и психические перегрузки;
• мелкие травмы слизистой оболочки, вызванные химическим или термическим раздражением, а также натиранием;
• болезни эндокринной системы.

Отдельно стоит сказать также и о специфических предрасполагающих факторах, которые играют важную роль в появлении заболевания у женщин. К факторам риска можно отнести гормональные сдвиги, использование интимной косметики, содержащей большое количество ароматизаторов и щелочи, регулярное использование ежедневных прокладок, ношение тесного и узкого белья, сделанного из синтетических материалов.

Формы

Заболевание классифицируют прежде всего по локализации патологического процесса. Поверхностные формы поражают кожу и слизистые оболочки, а инвазивные инфекции связаны с проникновением Candida в кровь и другие ткани. Эти состояния различаются не только симптоматикой, но и факторами риска, особенностями диагностики и лечением.

Кандидоз полости рта

Оральная форма главным образом проявляется белым налетом или красными воспаленными участками на языке, небе и слизистой щек. Иногда пациента беспокоят жжение и болезненность.

Кандидоз полости рта (см. материал «Кандидоз полости рта») чаще встречается:

• у младенцев;
• людей с зубными протезами;
• после антибиотикотерапии;
• при использовании ингаляционных кортикостероидов.

Важно. После применения стероидного ингалятора рекомендуется полоскать рот, а зубные протезы необходимо регулярно очищать. Так можно снизить вероятность развития грибковой инфекции во рту.

Кандидоз пищевода

Грибковое поражение пищевода чаще бывает у людей с выраженными иммунными нарушениями. К типичным симптомам относят:

• боль или затруднение при глотании;
• боль за грудиной (иногда).

Могут присутствовать и проявления со стороны ротовой полости. При этом их отсутствие не исключает заболевания. При необходимости диагноз уточняют с помощью эндоскопии.

Кандидоз кишечника

Candida в норме может обнаруживаться в желудочно-кишечном тракте. При этом выявление грибков в кале не подтверждает кандидоз кишечника и не является показанием к приему противогрибковых средств.

Если человека беспокоят стойкие боли в животе, вздутие или нарушения стула, их причину должен оценить гастроэнтеролог. В первую очередь нужно исключить более частые (для такой симптоматики) заболевания, а не лечить грибок.

Кандидоз кожи и кожных складок

Кожная инфекция часто развивается в складках, где повышена влажность. В частности, это:

• паховые складки;
• область под молочными железами;
• зона под животом;
• подмышечная область;
• зона между пальцами.

Для данной формы характерно покраснение участков, с набуханием, размягчением и шелушением по краям. Также могут появляться небольшие папулы и пустулы.

Риск кожных вариантов патологии повышают влажность, трение, ожирение, гипергидроз и сахарный диабет.

Генитальный кандидоз у мужчин

У мужчин Candida может вызывать баланит или баланопостит, которые проявляются:

• покраснением;
• зудом;
• жжением и болезненностью головки полового члена и крайней плоти;
• иногда беловатым налетом.

При повторных эпизодах врач может рекомендовать проверить уровень глюкозы (поскольку диабет — фактор риска). С такими симптомами обращаются к урологу или дерматовенерологу.

Вульвовагинальный кандидоз

Это одна из наиболее распространенных форм у женщин. Для нее характерны:

• зуд и болезненность вульвы;
• жжение;
• дискомфорт при половом акте или мочеиспускании;
• покраснение и густые белые выделения.

Симптомы неспецифичны, поэтому при первом эпизоде, рецидивах (о них говорят, когда есть более трех симптоматических эпизодов в год) или необычной клинической картине желательно подтвердить диагноз лабораторно.

Инвазивный кандидоз

Инвазивный кандидоз — тяжелая форма, при которой Candida проникает в кровь и иные ткани и органы. Чаще всего она развивается у тяжело больных и госпитализированных пациентов, особенно при:

• выраженном иммунодефиците;
• наличии центральных венозных катетеров;
• длительном лечении в отделении интенсивной терапии;
• после тяжелых операций.

Важно. Инвазивный кандидоз лечат в стационаре системными противогрибковыми препаратами, а терапию подбирают с учетом состояния пациента и вида возбудителя.

Течение болезни

Кандидоз может возникнуть как единичный острый эпизод или повторяться (рецидивы). При поверхностной инфекции симптомы обычно развиваются относительно быстро и при правильно подобранной терапии постепенно исчезают.

Для вульвовагинальной формы используют понятие рецидивирующего кандидоза, если за год возникает три и более эпизода. Повторения могут быть связаны:

• с частым приемом антибиотиков;
• с плохо контролируемым диабетом;
• иммуносупрессией;
• другими факторами, которых выявить не удается.

При рецидивах важно подтвердить диагноз и определить вид кандиды, поскольку чувствительность разных представителей одного и того же рода грибка к препаратам различается.

Отдельная ситуация — носительство. Candida может присутствовать на слизистых без проявлений. Положительный анализ без симптомов не означает заболевание и обычно не является показанием к лечению. Решение всегда принимают с учетом локализации и клинической картины.

Симптомы кандидоза

Проявления патологии зависят от того, где развивается грибковая инфекция. Одни и те же жалобы могут встречаться при других заболеваниях, поэтому только по симптомам надежно определить возбудителя нельзя.

Симптомы у женщин

У женщин наблюдаются следующие симптомы кандидоза:

• Отечность половых органов, вызванная воспалением. Это вызвано расширением мелких сосудов, которые располагаются на слизистой оболочке.
• Боль во время полового акта. При воспалении слизистой контакт может вызывать или усиливать болезненность.
• Жжение и зуд. Они обычно наиболее выражены в области вульвы и могут усиливаться после механического раздражения, мочеиспускания или полового контакта.
• Густые белые или творожистые выделения. Это поврежденные клетки слизистой, лейкоциты и мицелий грибов.
• Сыпь. Воспаление охватывает малые и большие половые губы, преддверие влагалища. В результате поражения этих органов грибком происходит расслоение эпидермиса, что приводит к образованию везикулов — маленьких прыщиков с жидким содержимым.
• Цистит и уретрит. Возникают, когда инфекция попадает в мочевыводящую систему. Беспокоят учащенное и/или болезненное мочеиспускание, иногда — боли в животе и повышение температуры.

Важно. Выделения при вульвовагинальном кандидозе обычно не имеют выраженного неприятного запаха. Если запах заметный, особенно «рыбный», необходимо исключить бактериальный вагиноз и другие причины вагинита.

Выраженность симптомов бывает разной: от умеренного зуда до значительного отека, покраснения, трещин и болезненности. При этом ни зуд, ни характер выделений не специфичны именно для Candida. Похожая картина возможна при бактериальном вагинозе, трихомониазе, контактном дерматите и других состояниях.

Важно. До 75% женщин переносят хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза в течение жизни. Эта цифра означает вероятность хотя бы одного эпизода, а не то, что заболевание одновременно имеется у трех четвертей женщин.

Симптомы у мужчин

Кандидозный баланит или баланопостит может проявляться покраснением и отеком головки полового члена и крайней плоти, зудом, жжением, болезненностью и беловатым налетом. Возможны мелкие папулы или поверхностные эрозии. При выраженном воспалении болезненным становится отведение крайней плоти или половой контакт.

Важно. Покраснение и отек половых органов возникают из-за местной воспалительной реакции, а не из-за токсинов грибка. Боль или жжение при мочеиспускании требуют отдельной оценки, поскольку это могут быть уретриты другой природы. Повторные или упорные проявления, особенно на фоне диабета или иммунодефицита, — повод обратиться к врачу и уточнить диагноз.

Полость рта

Оральная форма часто проявляется налетом на языке, внутренней поверхности щек или небе. Эти выделения можно снять, после чего остается покрасневшая слизистая. Кроме выделений, возможны:

• жжение;
• болезненность;
• изменение вкуса;
• трещины в уголках рта.

У людей с зубными протезами воспаление может быть под протезом (на это нужно обращать внимание).

Кожа и складки

В складках появляются ярко-красные влажные участки, зуд и жжение. По краям очага могут быть шелушение, мелкие папулы и пустулы. Чаще страдают паховые и подмышечные складки, область под грудью, под животом и промежутки между пальцами. Постоянная влажность и трение обычно усиливают проявления.

Симптомы поражения пищевода и кишечника

Для кандидоза пищевода и кишечника специфических симптомов нет. Для первого наиболее характерны боль и затруднение при глотании, иногда дискомфорт или боль за грудиной. Такая форма чаще встречается у людей с выраженным иммунодефицитом. При поражении кишечника возможны вздутие, нарушение стула и боли в животе (что встречается при многих расстройствах органов ЖКТ, поэтому изначально нужно исключить гастроэнтерологические причины).

У детей

У младенцев кандида чаще поражает полость рта и кожу в области подгузника или других влажных складок. Оральная форма может проявляться белым налетом на слизистой; кожная — ярким покраснением с мелкими элементами по краям очага. При подозрении на грибковую инфекцию ребенка должен осмотреть педиатр.

Важно. Давать новорожденному антимикотики без специальных врачебных показаний нельзя. Схемы профилактики для отдельных групп глубоко недоношенных детей используются только в стационаре под контролем врача.

Диагностика

Диагностика кандидозной инфекции включает осмотр профильного врача (см. таблицу «К какому врачу обращаться»), взятие материала из очага поражения на посев и лабораторные тесты. При поражении пищевода выполняют эндоскопию. Постановке диагноза стоит уделить особенное внимание, поскольку симптомы кандидоза очень похожи на признаки множества других заболеваний.

Прием у врача обычно начинается с опроса пациента, который позволяет выявить такие характерные жалобы, как жжение в половых органах, появление творожистых выделений без запаха. Если же выделения имеют неприятный запах, то причиной тому чаще служит бактериальная инфекция. Обычно все эти признаки ярко выражены при острой форме патологии, а при хронической практически не проявляются.

На следующем этапе диагностики врач проводит гинекологический осмотр, во время которого выявляет отек и покраснение половых губ, шейки матки, влагалища, наличие трещин и эрозии вульвы. Кроме того, осмотр помогает врачу предположить, какой была природа заболевания. Подтвердить или опровергнуть свои подозрения он сможет с помощью результатов лабораторных анализов. Для выявления заболевания применяют два лабораторных метода:

• Микроскопия мазка. Во время проведения осмотра врач берет со стенок влагалища небольшой соскоб, который затем детально изучается под микроскопом. Для постановки более точного диагноза может использоваться микроскопия окрашенного или неокрашенного мазка. Во время исследования материала можно определить псевдомицелии и отдельные клетки грибков.
• Посев взятого материала на питательную среду Сабуро. Эту методику используют для подтверждения диагноза, уточнения вида грибка и подбора наиболее подходящего противогрибкового препарата.

Диагностика у мужчин начинается со сбора жалоб. Чаще всего мужчины жалуются на зуд и жжение в области члена, боль и дискомфорт во время мочеиспускания. Затем врач проводит тщательный осмотр, во время которого выявляет отек и покраснение головки полового члена, наличие пятен, эрозии, мелких пузырьков, беловатого налета. Для подтверждения диагноза выделения исследуются под микроскопом.

При кожной и оральной форме диагноз часто предполагают по характерной клинической картине. При подозрении на поражение пищевода может потребоваться эндоскопия. Инвазивную инфекцию диагностируют в стационаре с помощью посевов крови и других специализированных исследований.

К какому врачу обращаться

Выбор специалиста при кандидозе зависит от того, где именно появились симптомы.

При повторных проявлениях можно начать с терапевта, который оценит общие факторы риска и направит к профильному специалисту.

При высокой температуре, выраженной слабости и подозрении на распространенную инфекцию (особенно у человека с тяжелым иммунодефицитом, после операции или длительного лечения в стационаре) нужна срочная медицинская помощь. Инвазивный кандидоз лечат в больнице.

Лечение кандидоза

Тактика лечения зависит от формы патологии, возбудителя и состояния пациента. У женщин бывают рецидивы и присоединение бактериальной инфекции, а у мужчин — упорный баланопостит.

Лечение патологии направлено на удаление грибка-возбудителя. Для этой цели могут применяться местные и системные медикаменты. Форму лечения подбирает врач, опираясь на данные диагностики и состояние пациента.

Преимущества местной терапии очевидны:

• возможность воздействия высокой концентрации препарата в месте локализации грибка;
• минимальные побочные эффекты;
• всасывание в кровоток небольшого количества препаратов;
• отсутствие нагрузки на почки и печень.

Среди местных антимикотиков (противогрибковых средств) часто используют препараты на основе клотримазола, миконазола, натамицина или нистатина. Они выпускаются в разных лекарственных формах для кожи, полости рта или генитальной области.

При поражении кожи важно не только применять антимикотик, но и уменьшить влажность и трение в складках, а при диабете — контролировать уровень сахара в крови. При оральной форме учитывают наличие протезов, сухость во рту и использование ингаляционных кортикостероидов (после стероидного ингалятора рекомендуется полоскать рот).

Для системной терапии могут использоваться, в частности, флуконазол или итраконазол. Самостоятельно принимать системные антимикотики не следует: они имеют противопоказания и нежелательные лекарственные взаимодействия. Кроме того, некоторые виды кандид обладают сниженной чувствительностью или устойчивостью к ряду препаратов. Поэтому при рецидивирующем или устойчивом заболевании врачу может понадобиться посев с видовой идентификацией и оценкой чувствительности. Это нужно для подбора эффективной схемы лечения патологии.

Применение системной терапии сопровождается различными побочными эффектами. Назначать такие препараты не рекомендуется во время беременности и лактации. В этом случае применяют местное лечение по назначению акушера-гинеколога. При этом, если речь идет о тяжелых системных инфекциях у беременных женщин, то их лечат в стационаре по отдельным протоколам.

Системные противогрибковые препараты (например, с флуконазолом) назначает врач исходя из результатов диагностики, с учетом формы заболевания, вида патогена и противопоказаний.

При беременности

Грибковое поражение во время беременности встречается чаще из-за физиологических и гормональных изменений (подробности — в материале «Молочница»). При появлении симптомов нужно обратиться к акушеру-гинекологу. Системные препараты в этом случае не применяются, предпочтение отдают местной терапии.

Важно. Candida может передаваться ребенку во время родов, однако бессимптомное носительство у матери (когда грибок просто выявляют без наличия болезни) не является автоматическим показанием к лечению.

Прогноз

Поверхностные формы при правильно установленном диагнозе и грамотном лечении обычно проходят полностью. Рецидивы возможны, но это не означает, что заболевание неизлечимо. При повторных эпизодах врач:

• проверяет, действительно ли симптомы вызваны грибком Candida;
• определяет вид возбудителя;
• оценивает другие факторы (например, частый прием антибиотиков или плохо контролируемый сахарный диабет).

Иногда в таких случаях требуется более длительное наблюдение и другая схема терапии.

Сложнее дела обстоят с инвазивным кандидозом, но и эта патология излечима. Пациенты в этом случае нуждаются в стационарной терапии и наблюдении. Прогноз здесь зависит от ряда факторов:

• тяжести основного заболевания;
• локализации инфекции;
• как быстро было начато лечение;
• чувствительности микроорганизма к препаратам.

Профилактика кандидоза

Полностью предотвратить контакт с грибковыми инфекциями, в том числе и кандидой, невозможно, поскольку эти микроорганизмы могут входить и в нормальную микрофлору. Профилактика направлена в первую очередь на уменьшение факторов, которые способствуют их чрезмерному росту.

Антибиотики следует принимать только по назначению врача и не продлевать курс самостоятельно. При сахарном диабете важно поддерживать целевые показатели глюкозы в крови. Кожу в складках нужно сохранять сухой, избегать длительной мацерации и тесной одежды, которая усиливает трение и удерживает влагу.

Интимная гигиена должна быть без агрессивных средств. А вот отказываться от надежной гормональной контрацепции только ради профилактики не нужно. Выбор метода контрацепции решают по совокупности показаний и рисков.

При использовании ингаляционных кортикостероидов нужно полоскать рот после ингаляции, а зубные протезы необходимо регулярно очищать. Беременным следует наблюдаться у акушера-гинеколога и не принимать никаких препаратов без разрешения врача.

Для новорожденных необходимость о профилактических мерах принимается исключительно врачом. Это могут быть различные ситуации, когда вероятность грибковой инфекции у младенца чрезвычайно высока (например, если у матери во время родов была активная грибковая инфекция).