Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — сложное, системное аутоиммунное заболевание, при котором защитная система организма дает сбой и начинает воспринимать собственные ткани как враждебные элементы. Основной мишенью становится синовиальный слой суставной капсулы. В результате возникает стойкое воспаление, которое без должного контроля может привести к разрушению хряща и деформации костных структур.

Данное заболевание коварно тем, что оно не ограничивается только опорно-двигательным аппаратом. Поскольку патология носит системный характер, в него могут вовлекаться и внутренние органы:

• сердце;
• легкие;
• сосуды;
• почки.

Статистика показывает, что ревматоидный артрит поражает около 1% населения земного шара, причем женщины сталкиваются с этим диагнозом в три раза чаще мужчин.

Развитие недуга обычно начинается в самом продуктивном возрасте — от 30 до 50 лет. Однако это не означает, что молодые люди или пожилые застрахованы от этого заболевания.

Главный симптом, который должен насторожить любого человека — это специфическая скованность в теле после пробуждения. Чтобы вернуть суставам былую подвижность, человеку требуется от 30 минут до нескольких часов.

На начальных этапах заболевание обычно проявляется симметричным поражением мелких суставов. Чаще всего страдает кисть (пястно-фаланговые суставы) и стопы. Если вовремя не начать лечение, воспаление нарастает, и со временем вовлекаются более крупные суставы — колени, локти, плечи.

Многие годы диагноз «ревматоидный артрит» звучал как приговор к инвалидности. Однако современная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии. Здесь крайне важно выявить заболевание на ранних этапах. Своевременное обращение к ревматологу помогает предотвратить тяжелое течение и сохранить функциональность конечностей.

Причины

Точные причины развития ревматоидного артрита неизвестны. Сегодня врачи придерживаются мультифакторной теории. Другими словами, предполагается, что патология развивается на фоне сразу нескольких неблагоприятных факторов. Рассмотрим их подробнее.

Генетическая предрасположенность

В основе развития заболевания часто лежит наследственный фактор. Это не означает, что артрит передается напрямую от родителей к детям. Наследуется не сама болезнь, а определенная комбинация генов (в частности, системы HLA), которая делает иммунную систему человека более «вспыльчивой» и склонной к агрессии против собственных структур.

Когда в организме присутствует такая генетическая «брешь», любая специфическая клетка иммунитета может ошибочно идентифицировать белок сустава как чужеродный объект. В результате начинают вырабатываться специфические антитела, которые атакуют соединительную ткань.

Инфекции

Долгое время считалось, что ревматоидный артрит — это прямое следствие инфекции. На самом деле инфекция выступает лишь «спусковым крючком». Когда человек переносит тяжелое вирусное или бактериальное заболевание, его иммунная система работает на износ. В какой-то момент может произойти ошибка распознавания «свой-чужой».

Наиболее вероятными провокаторами считаются:

• вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус;
• вирусы герпеса и парвовирусы;
• бактерии, вызывающие пародонтит;
• хронические очаги инфекции в носоглотке (тонзиллиты).

Важно! Сама инфекция со временем исчезает, но запущенный ею аутоиммунный процесс продолжает разрушать сустав даже спустя годы после выздоровления.

Факторы внешней среды

Болезнь может реализоваться под влиянием внешних факторов. К таковым относятся:

1. Курение. Никотин и смолы меняют структуру белков в легких, превращая их в мишени для иммунитета. У курильщиков ревматоидный артрит протекает агрессивнее.
2. Гормональный дисбаланс. Женщины болеют чаще, что связывают с влиянием эстрогенов. Нередко ранний этап заболевания совпадает с периодом менопаузы или послеродовым периодом.
3. Длительный стресс. Постоянное нервное напряжение истощает защитные силы организма.
4. Травмы и переохлаждение. Эти факторы могут спровоцировать локальное воспаление, которое при наличии предрасположенности может перерасти в системную проблему.

Группы риска

Исходя из причин и факторов риска, можно выделить категории людей, которым стоит особенно внимательно следить за состоянием конечностей:

• люди с неблагоприятной семейной историей по ревматическим заболеваниям;
• лица с хроническими заболеваниями десен и зубов;
• курильщики со стажем;
• женщины в периоды гормональных перестроек.

Симптомы ревматоидного артрита

Клинические проявления ревматоидного артрита отличаются большим разнообразием, однако существует ряд специфических признаков, позволяющих заподозрить это заболевание на разных этапах. Своевременное выявление симптомов критически важно, так как ранний контроль над заболеванием позволяет избежать необратимых изменений (в частности, деформаций конечностей).

Суставной синдром: специфические признаки

Основным проявлением заболевания является воспаление суставов, которое имеет свои характерные особенности:

1. Утренняя скованность. Это наиболее типичный симптом. Пациент ощущает затруднение движений в суставах после длительного покоя, чаще всего сразу после пробуждения. Характерно, что скованность длится более 30–60 минут и постепенно проходит после физической активности.
2. Симметричность поражения. Если воспаляется сустав на левой руке, то с высокой долей вероятности аналогичный процесс затронет и правую сторону. Чаще всего это кисть (пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы) и стопа.
3. Болевой синдром. Боль при ревматоидном артрите усиливается в ночные и утренние часы. А вот при движении и во второй половине дня боль может несколько уменьшаться.
4. Припухлость и отек. Визуально пораженный сустав выглядит увеличенным в объеме, кожа над ним может быть горячей на ощупь, хотя выраженное покраснение (гиперемия) встречается редко.

Внесуставные и системные проявления

Поскольку ревматоидный артрит — системная болезнь, поражаются не только костные структуры, но и мягкие ткани, а также внутренние органы. В этой связи могут быть и внесуставные симптомы, среди которых:

1. Поражение мышц. Вблизи воспаленных суставов часто развивается атрофия мышц. Мышца слабеет, снижается мышечный тонус, что приводит к ограничению функциональных возможностей конечности.
2. Ревматоидные узелки. Это плотные подкожные образования. Чаще всего ревматоидные узелки располагаются в области локтей или разгибательных поверхностей суставов. По статистике, ревматоидные узелки возникают в 40% случаев при тяжелой форме артрита.
3. Общая интоксикация. На фоне высокой активности хронического воспаления пациент может жаловаться на субфебрильную температуру, общую слабость, быструю утомляемость и потерю веса.
4. Поражение внутренних органов. В тяжелых случаях развиваются специфические осложнения — поражение легких (плеврит), сердца (перикардит) или сосудов (васкулит).

Динамика развития симптомов

Болезнь может начинаться ярко (с сильными болями) или развиваться постепенно. Но в большинстве случаев развитие заболевания происходит медленно. Так, сначала вовлекается один или два сустава, но в течение нескольких месяцев поражаются новые.

Синовиальный выпот (скопление жидкости) и разрастание тканей приводят к тому, что сустав постепенно теряет свою форму. На поздних стадиях формируются деформации кисти.

Стадии

Развитие ревматоидного артрита проходит в несколько стадий. В клинической практике выделяют четыре основные рентгенологические стадии (по классификации Штейнброкера), которые отражают степень разрушения суставных структур. Рассмотрим их подробнее.

Первая стадия (ранняя)

На этом этапе структурные изменения костей отсутствуют или они минимальны. Основное проявление — воспаление синовиальной оболочки (синовит). На рентгенограмме врач может заметить лишь разрежение костной ткани вблизи сустава (остеопороз) и незначительное утолщение мягких тканей.

На ранней стадии пациент жалуется на утреннюю скованность и припухлость кисти или стопы.

Важно! Крайне важно уже на этом этапе начать лечение. Если подобрать правильный препарат на этой стадии, можно добиться полной ремиссии.

Вторая стадия (прогрессирующая)

Воспалительный процесс становится более выраженным. На рентгене отчетливо видно сужение суставной щели, что свидетельствует о начале разрушения хряща. Могут появиться единичные дефекты кости (эрозии), но обычно не больше четырех.

Третья стадия (развернутая)

Для этой стадии характерно значительное разрушение суставных поверхностей. Рентгенологически выявляется более пяти эрозий, выраженный остеопороз и признаки подвывихов.

На этой стадии формируются типичные деформации кистей и стоп. Подвижность суставов резко ограничена. В ряде случаев развиваются осложнения, из-за чего пациент может частично утратить трудоспособность.

Четвертая стадия (терминальная)

Это последняя стадия, при которой суставная щель полностью исчезает, а кости, образующие сустав, срастаются между собой. Этот процесс называется анкилозом.

Движения в суставе становятся невозможными. Параллельно наблюдается выраженная атрофия мышц. Отек и краснота могут утихать, так как ткани сустава практически полностью замещены рубцовой или костной тканью.

Консервативное лечение на этом этапе малоэффективно, часто требуется хирургическое вмешательство (а именно — эндопротезирование).

Функциональные классы

Также выделяют функциональные классы, которые показывают, насколько человек справляется с повседневными делами:

1. I класс — способность к самообслуживанию и профессиональной деятельности сохранена;
2. II класс — самообслуживание сохранено, но профессиональная деятельность ограничена;
3. III класс — способность к самообслуживанию сохранена, но работать очень тяжело или невозможно;
4. IV класс — полная утрата способности к самообслуживанию.

Патогенез

Патогенез ревматоидного артрита представляет собой сложный каскад биологических реакций, в результате которых иммунная система начинает разрушать собственные клетки.

Инициация иммунного ответа и роль антител

На начальном этапе происходит сбой в распознавании белковых структур. Под влиянием ферментов (например, пептидиларгининдеиминазы) некоторые белки в организме подвергаются изменению своей химической структуры (происходит их цитруллинирование). У генетически предрасположенных лиц иммунные клетки (Т-лимфоциты) начинают воспринимать такой измененный белок как антиген (чужеродное тело).

В ответ на это В-лимфоциты активируются и начинают вырабатывать специфические антитела:

• ревматоидный фактор (РФ) — антитела против собственных иммуноглобулинов класса G;
• АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) — наиболее специфичный маркер, указывающий на агрессивное течение заболевания.

Эти антитела образуют иммунные комплексы, которые оседают в суставах, запуская локальное воспаление.

Формирование паннуса

Ключевым звеном патогенеза является поражение синовиальной оболочки. В норме это тонкий слой клеток, обеспечивающий смазку сустава. При артрите синовиальный слой начинает патологически разрастаться (гиперплазия).

Образуется так называемый паннус — особая грануляционная ткань, богатая сосудами и агрессивными клетками (фибробластами и макрофагами). Паннус ведет себя подобно опухоли — он наползает на суставной хрящ и начинает выделять ферменты (матриксные металлопротеиназы), которые буквально растворяют коллагеновую основу хряща.

Цитокиновый каскад

Прогрессирование болезни поддерживается за счет постоянной выработки провоспалительных медиаторов — цитокинов. Основную роль играют:

• фактор некроза опухоли-альфа — который стимулирует выработку других агрессивных веществ;
• интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6) — они поддерживают высокую активность процесса, вызывая лихорадку и заставляя печень вырабатывать С-реактивный белок.

Разрушение кости

Ревматоидный артрит приводит к активации остеокластов — клеток, чья задача в норме заключается в рассасывании старой костной ткани. Под влиянием цитокинов остеокласты становятся чрезмерно активными.

Они начинают разрушать кость в местах прикрепления суставной капсулы, что приводит к появлению эрозий. Параллельно с этим страдает и мягкая ткань. Связки растягиваются и теряют эластичность, из-за чего возникают деформации.

Системное влияние на организм

Патогенез не ограничивается суставом. Цитокины попадают в кровоток и воздействуют на другие системы:

• сосуды — ускоряется развитие атеросклероза за счет хронического воспаления эндотелия;
• мышцы — развивается миозит (кроме того, скелетная мышца подвергается дистрофии);
• костный мозг — подавляется образование эритроцитов, что вызывает анемию.

Таким образом, развитие ревматоидного артрита — это непрерывный патологический процесс, который приводит к разрушению клеток, а продукты распада еще сильнее провоцируют иммунную агрессию.

Классификация

Поскольку ревматоидный артрит отличается крайним разнообразием клинических проявлений, в современной медицине принята развернутая классификация. Она помогает врачу не просто поставить диагноз, но и составить максимально точный прогноз, а также подобрать специфический препарат, который будет наиболее эффективен для конкретного пациента.

В основу классификации положены иммунологические маркеры, характер течения, активность патологии и наличие внесуставных ревматоидных поражений.

Классификация по серологическому статусу

Это важнейший критерий, разделяющий заболевание на две большие группы в зависимости от того, обнаруживаются ли в крови специфические антитела:

1. Серопозитивный вариант. В сыворотке крови пациента обнаруживается ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Этот тип встречается примерно в 70–80% случаев. Для него характерно более тяжелое и быстро прогрессирующее течение, высокий риск костной деструкции и вовлечение внутренних органов.
2. Серонегативный вариант. Специфические маркеры в крови отсутствуют, несмотря на наличие проявлений артрита. В этом случае диагноз подтверждается данными осмотра, УЗИ или МРТ. Серонегативный артрит часто протекает легче, но может сложнее поддаваться стандартной терапии на ранних этапах (главным образом, из-за трудностей в диагностике).

Клинико-анатомическая классификация

Данная классификация описывает, какие именно структуры вовлечены в ревматоидный процесс. По этому признаку выделяют:

• Полиартрит. Поражение пяти и более суставов. Это классическое проявление болезни, при котором страдают кисти, стопы, коленные и локтевые суставы.
• Олигоартрит. Патология затрагивает от двух до четырех суставов. Часто встречается на этапе, когда болезнь только начинается.
• Моноартрит. Поражен только один (обычно крупный) сустав, например, коленный или плечевой. Такая форма нередко затрудняет первичную диагностику.

Оценка степени активности (DAS28)

Активность заболевания — это динамический показатель, который может меняться при лечении. Для ее оценки используется индекс DAS28, учитывающий количество болезненных и припухших суставов, уровень СОЭ или С-реактивного белка (основной воспалительный белок).

Выделяют четыре степени активности:

• 0 (ремиссия) — клинические признаки отсутствуют, лабораторные показатели в норме;
• 1 (низкая) — незначительная скованность, умеренные боли при нагрузке;
• 2 (средняя) — выраженное воспаление, суставы припухшие, значительная утренняя скованность;
• 3 (высокая) — постоянная сильная боль, лихорадка, резкое повышение маркеров в крови.

Особые клинические формы и синдромы

Иногда болезнь протекает атипично, выделяясь в отдельные клинические формы:

• Синдром Фелти. Редкое и тяжелое сочетание артрита с увеличением селезенки и резким снижением уровня лейкоцитов в крови. Пациенты с синдромом Фелти очень подвержены инфекциям.
• Синдром Стилла. Характеризуется высокой температурой, быстро исчезающей сыпью и поражением лимфоузлов на фоне суставного синдрома.
• Ревматоидный артрит с системными проявлениями. В эту категорию попадают случаи, когда поражаются легкие (ревматоидный васкулит, альвеолит), сердце (перикардит) или глаза (склерит).

Осложнения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит — это прогрессирующее системное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии чревато неблагоприятными последствиями для всего организма. При этом нужно отметить, что осложнения могут быть обусловлены как самой патологией (аутоиммунной агрессией), так и длительным приемом сильнодействующих лекарственных средств.

Рассмотрим возможные осложнения заболевания.

Амилоидоз

Это одно из самых серьезных осложнений ревматоидного артрита, развивающееся на фоне многолетнего воспаления. Печень, реагируя на постоянный воспалительный белок, начинает вырабатывать специфический белок-предшественник амилоида. Со временем этот аномальный белок откладывается в виде нерастворимого комплекса.

Чаще всего поражаются почки, что приводит к развитию нефротического синдрома и постепенному формированию почечной недостаточности.

Остеонекроз и вторичный остеоартроз

Длительное воспаление и нарушение микроциркуляции внутри сустава могут привести к остеонекрозу — омертвению участка кости из-за нехватки кровоснабжения. При этом чаще всего страдает головка бедренной кости.

Параллельно с этим, из-за разрушения хряща и деформации суставных поверхностей, развивается вторичный остеоартроз. В этом случае к ревматоидному процессу добавляется механический износ сустава. Он начинает разрушаться не только из-за антител, но и из-за неправильного распределения нагрузки. Это сопровождается усилением боли при движении и хрустом.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные слюнные и слезные железы. Это приводит к их воспалению и постепенному разрушению. Синдром Шегрена может быть самостоятельным заболеванием (первичная форма), либо развиваться на фоне других системных патологий (в частности, ревматоидного артрита).

Туннельные синдромы

Туннельный синдром (или синдром запястного канала) — патология, вызванная сдавливанием нервных волокон запястья. Поскольку ревматоидный артрит часто поражает лучезапястный сустав, разрастающаяся синовиальная оболочка и отек мягких тканей начинают сдавливать нервные волокна, проходящие в узких анатомических каналах.

Сердечно-сосудистые осложнения

Ревматоидный артрит — это фактор высокого сердечно-сосудистого риска. Системное воспаление ускоряет развитие атеросклероза, ревматоидного васкулита, перикардита и миокардита. Риск инфаркта миокарда и инсульта у таких пациентов в 2–3 раза выше.

Поражение легких

Ревматоидный процесс может затронуть и легкие. Это может проявляться в виде:

• интерстициального заболевания легких;
• плеврита.

Лекарственные ятрогении (побочные эффекты терапии)

Длительная терапия, направленная на подавление иммунитета, сама по себе может стать источником проблем. На этом фоне возможно развитие:

• стероидного остеопороза — на фоне приема глюкокортикоидов;
• гастропатии — на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств;
• иммуносупрессии — снижение сопротивляемости организма (в частности, инфекциям).

Диагностика

Поскольку ревматоидный артрит на начальных этапах может имитировать десятки других болезней (от подагры до системной волчанки), крайне важно провести комплексное обследование. Современные медицинские протоколы нацелены на поиск ранних маркеров воспаления, чтобы начать лечение до появления необратимых изменений кости.

Осмотр и сбор анамнеза

Первым и важнейшим этапом является очный осмотр ревматологом. Врач опрашивает пациента, а также оценивает суставной синдром:

• подсчет числа болезненных и припухших суставов;
• оценка утренней скованности (уточняется ее продолжительность);
• тест поперечного сжатия — появление острой боли при сжатии кисти или стопы в поперечном направлении.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить ревматоидную природу болезни и оценить ее активность.

Общий анализ крови

При проведении общего анализа крови обращают внимание на уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Высокий показатель прямо указывает на активное воспаление. Также часто выявляется анемия (снижение гемоглобина).

Биохимический анализ

Ключевым маркером является С-реактивный белок (СРБ). Его концентрация коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и риском разрушения суставов.

Анализ на специфические антитела

При подозрении на ревматоидный артрит проводят анализ крови на:

• ревматоидный фактор (РФ) — обнаруживается у большинства пациентов (серопозитивный вариант);
• АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) — его наличие с высокой долей вероятности подтверждает диагноз еще до появления видимых изменений на рентгене;
• анти-МСV (антитела к модифицированному цитруллинированному виментину) — помогают уточнить прогноз заболевания.

Инструментальные методы визуализации

Инструментальные методы необходимы для оценки степени повреждения тканей (хряща, кости и связок). Пациенту проводят следующие исследования:

• Рентгенография. Она позволяет определить рентгенологическую стадию, увидеть околосуставной остеопороз и эрозии. Однако на самых ранних этапах (первые 3–6 месяцев) рентген может не показывать изменений.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет увидеть воспалительный выпот (лишнюю жидкость) и патологические разрастания. Кроме того, с помощью УЗИ оценивают кровоток в зоне воспаления (этот метод УЗИ называется допплерографией).
• МРТ (Магнитно-резонансная томография). Это самый чувствительный метод. МРТ способна выявить ранние эрозии, которые не видны на рентгене. Это критически важно для постановки диагноза на ранних стадиях.

Дифференциальная диагностика

Врачу необходимо исключить другие причины боли. В частности, это артроз, реактивные артриты (после перенесенных инфекций), псориатический артрит и системные заболевания соединительной ткани.

Лечение

Главная задача в лечении ревматоидного артрита — достижение стойкой клинической ремиссии и предотвращение разрушения суставов. Лечение должно начинаться как можно раньше, в течение первых 3–6 месяцев от появления симптомов, когда патологию можно обратить вспять.

Медикаментозное лечение

Медикаменты разделяют на две основные группы:

• препараты для быстрого снятия симптомов;
• препараты, влияющие на патогенез болезни.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Это основа лечения. Базисный препарат не дает мгновенного эффекта (результат проявляется через 4–12 недель), но он способен изменить течение болезни. В качестве базисного препарата используют:

• Метотрексат. Этот препарат подавляет активность иммунных клеток и предотвращает эрозию кости.
• Лефлуномид. Альтернативный препарат, используемый при непереносимости метотрексата или в комбинации с ним.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Это инновационные препараты. Такие лекарства представляют собой белковые молекулы, полученные при помощи современных биотехнологий. Каждое такое антитело или рецептор точечно блокирует конкретный воспалительный белок.

Такие препараты назначаются при неэффективности стандартных базисных средств. Они позволяют остановить развитие деформаций даже у пациентов с тяжелой формой болезни.

Симптоматическая терапия (НПВП и Глюкокортикоиды)

Для быстрого снятия симптомов применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Они эффективно снимают воспаление и отек (однако не останавливают прогрессирование болезни).

При высокой активности воспалительного процесса применяют глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные препараты). Их могут вводить системно (таблетки) или локально — инъекции в пораженный сустав.

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Если консервативное лечение не принесло результатов и сустав полностью разрушен, прибегают к хирургии:

• Синовэктомия. Это операция по удалению разросшейся синовиальной оболочки для предотвращения дальнейшего разрушения хряща.
• Эндопротезирование. Это замена разрушенного сустава (чаще коленного или тазобедренного) на искусственный имплант. Это позволяет вернуть пациенту возможность ходить без боли спустя многие годы болезни.
• Артродез. Представляет собой фиксацию сустава в функционально выгодном положении (применяется, если эндопротезирование невозможно).

Прогноз и профилактические меры

При условии, что терапия начата на раннем этапе, более 70% пациентов с ревматоидным артритом достигают стойкой ремиссии.

При низкой активности воспалительного процесса и хорошем ответе на базисный препарат прогноз, как правило, благоприятный. Он ухудшается при высоком уровне специфических антител и наличии внесуставных поражений. В таких случаях развитие деформаций может происходить быстрее (что требует более серьезного лечения).

Специфической профилактики ревматоидного артрита не существует. Однако следующие рекомендации могут снизить вероятность развития патологи:

• отказ от курения;
• санация очагов инфекции;
• нормализация веса;
• обеспеченность витамином D.