Головокружение

Головокружение — это симптом, характеризующийся ложным ощущением движения тела пациента или окружающих предметов в пространстве. В медицинской практике врачи (главным образом, терапевты, неврологи и отоларингологи) сталкиваются с такими жалобами довольно часто.

Данное состояние возникает в результате сенсорного рассогласования, когда центральная нервная система получает противоречивые сигналы. В норме равновесие поддерживается за счет согласования сигналов, которые подает:

• внутреннее ухо (вестибулярная часть);
• зрительный аппарат;
• рецепторы в мышцах.

Когда вестибулярный анализатор или проводящие пути подвергаются патологическому воздействию, головной мозг не может корректно сопоставить информацию, что и вызывает нарушение координации.

Головокружение — это не самостоятельное заболевание. Это симптом, который часто указывает на различные патологические процессы в организме пациента.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность головокружения составляет около 20–30%. Столько людей хотя бы изредка сталкиваются с этой проблемой. При этом здесь уместно сказать о некоторых особенностях:

1. Возраст. С увеличением возраста вероятность появления головокружения возрастает. Так, среди лиц старше 65 лет головокружение диагностируют у 40-50% людей. Данная проблема считается одной из основных причин падений и получения травм среди пожилых людей.
2. Пол. Женщины сталкиваются с головокружением в два раза чаще мужчин. Главным образом, это обусловлено более высокой распространенностью мигрени и особенностями гормонального профиля женского организма.

Длительный или рецидивирующий характер головокружения приводит к существенному снижению трудоспособности. Пациент нередко сталкивается с ограничением мобильности и развитием психологических расстройств, связанных со страхом повторения приступа.

Для пациента крайне важно своевременное выявление причины головокружения. Она может носить доброкачественный характер или же представлять собой опасное заболевание, например, инсульт или болезнь Меньера.

Виды головокружения

На этапе диагностики врачу важно выяснить вид головокружения, поскольку от этого зависит:

• проведение дальнейших диагностических мероприятий;
• тактика лечения пациента;
• прогноз.

Основная классификация базируется на том, какая именно система дала сбой:

• периферические рецепторы (в частности, вестибулярный аппарат уха);
• структуры, которые содержит головной мозг.

Периферическое головокружение

Этот вид головокружения возникает при повреждении структур внутреннего уха или вестибулярного нерва до его входа в стволовые отделы мозга. Рассмотрим некоторые особенности периферического головокружения:

1. Характер. Обычно это острое, интенсивное системное головокружение, которое сопровождается вегетативными реакциями (тошнота, рвота, потливость).
2. Локализация. Поражается внутреннее ухо, а именно полукружные каналы или отолитовый аппарат.
3. Течение. Часто сочетается со снижением слуха или шумом в ушах. Ярким примером является болезнь Меньера или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Центральное головокружение

Центральное головокружение возникает, когда причина кроется в поражении ядер, проводящих путей или коры больших полушарий. В этом случае центральная нервная система не может адекватно согласовать сигналы, поступающие от органов чувств. Вот основные особенности такого головокружения:

1. Характер. Менее интенсивное (по сравнению с периферическим головокружением), но более длительное. Пациент жалуется на чувство неустойчивости.
2. Локализация. Ствол мозга, мозжечок или вестибулярные центры в коре головного мозга.
3. Течение. Нередко сопровождается другими неврологическими симптомами, например, двоением в глазах, нарушением речи или слабостью в конечностях.

Классификация по клиническим проявлениям

Помимо локализации, выделяют типы головокружения в зависимости от субъективных ощущений, которые описывает человек:

1. Системное головокружение (вертиго). Представляет собой иллюзию вращения предметов вокруг пациента или самого больного в пространстве. Это истинное головокружение, указывающее на сбой, который испытывает вестибулярный анализатор.
2. Несистемное головокружение. Сюда относятся ощущения, не имеющие вращательного компонента. Пациент описывает это как чувство проваливания, качания на волнах или дурноты.
3. Предобморочное состояние (липотимия). Чувство внезапной слабости, потемнения в глазах и страха потери сознания. Часто это заболевание связано с сердечно-сосудистыми проблемами, такими как острая сердечная недостаточность или резкое падение давления.

Виды головокружения по механизму возникновения и причине

В зависимости от причины и механизма развития выделяют следующие разновидности головокружения:

1. Позиционное головокружение. Возникает строго при поворотах головы или смене позы (например, когда человек ложится в постель). Самая частая форма — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вызванное смещением микроскопических кристаллов внутри лабиринта.
2. Вестибулярное головокружение. Общий термин для любых нарушений, где первичным является сбой в работе вестибулярного анализатора.
3. Ортостатическое головокружение. Кратковременная дезориентация при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное. Это сосудистая реакция организма на изменение гравитации.
4. Цервикогенное (шейное) головокружение. Связано с патологией шейного отдела позвоночника. Центральная нервная система получает ложные сигналы от мышц и суставов шеи, что искажает восприятие пространства.
5. Вазомоторное головокружение. Обусловлено нарушением кровотока. Когда сосуды не обеспечивают должного питания, внутреннее ухо и вестибулярные ядра работают с нарушениями.
6. Психогенное головокружение. Возникает на фоне стресса или панических атак. Физически равновесие не нарушено, но человек испытывает постоянную неуверенность при ходьбе, описывая это как туман в голове.
7. Глазное головокружение. Развивается при патологии зрения (например, при параличе глазных мышц), когда головной мозг получает искаженную визуальную информацию.

Физиологическое головокружение

Это нормальная реакция организма на некоторые воздействия, в силу которых перегружается вестибулярный анализатор. Например, это может быть:

1. Укачивание. Возникает при езде в транспорте или на корабле из-за несогласованности между сигналами от глаз и вестибулярных рецепторов.
2. Высотное головокружение. Появляется при взгляде вниз с большой высоты из-за отсутствия близких ориентиров для фиксации взгляда.

Причины головокружения

Рассмотрим основные причины и факторы системного и несистемного головокружения.

Причины системного головокружения

Системный тип (вертиго) практически всегда указывает на конкретное органическое поражение вестибулярной системы. В этом случае причина системного головокружения локализуется либо в лабиринте, который содержит внутреннее ухо, либо в проводящих путях, идущих в головной мозг.

Периферические факторы

Здесь основная причины кроется в ухе и его рецепторном аппарате:

1. Доброкачественное позиционное головокружение. Самая частая причина. Микроскопические кристаллы (отолиты) отрываются и попадают в полукружные каналы. При движении головы они перемещаются и вызывают приступы вращения.
2. Болезнь Меньера. Это заболевание, при котором во внутреннем ухе скапливается избыток жидкости (эндолимфы). Это повышает давление внутри лабиринта, вызывая приступы вертиго, шум и прогрессирующее снижение слуха.
3. Вестибулярный нейронит. Это воспаление вестибулярного нерва, часто вирусной природы. При этом человек испытывает внезапный и очень сильный приступ вращения, который может длиться несколько дней.
4. Лабиринтит. Инфекционное или травматическое воспаление внутреннего уха, часто являющееся осложнением отита.

Центральные факторы

В этих случаях вестибулярный аппарат в ухе функционирует правильно, но нарушена работа центральной нервной системы:

1. Нарушение кровообращения. В частности, речь идет об инсультах или транзиторных ишемических атаках. Когда головной мозг (особенно ствол и мозжечок) недополучает кислород, нарушается контроль над пространством.
2. Вестибулярная мигрень. Особая форма мигрени, где главным симптомом выступает не боль, а сильное головокружение. Приступ вестибулярной мигрени может длиться от 5 минут до 3-х суток.
3. Новообразования. Опухоли мостомозжечкового угла (например, невринома слухового нерва) сдавливают проводящие пути, из-за чего может возникать головокружение.

Причины несистемного головокружения

Несистемный тип головокружения чаще связан с общим состоянием здоровья. Пациент при этом, как правило, не чувствует вращения, но испытывает неустойчивость.

Сердечно-сосудистые и метаболические причины

Чаще всего это:

1. Ортостатическая гипотензия. Это резкое падение давления при вставании. Сосудистая система не успевает доставить кровь к голове, вызывая потемнение в глазах.
2. Аритмии и сердечные патологии. Например, острая сердечная недостаточность или нарушение ритма приводят к тому, что мозг испытывает кратковременное кислородное голодание.
3. Анемия и гипогликемия. Низкий уровень гемоглобина или сахара в крови лишает нейроны энергии, что вызывает слабость и чувство потери равновесия.

Неврогенные и психогенные факторы

Рассмотрим факторы, связанные с работой нервной системы:

1. Цервикогенный фактор. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника нарушают поток импульсов от мышц шеи. В результате центральная нервная система путается в сигналах о положении головы.
2. Стрессы. В этом случае вестибулярный анализатор работает исправно, но мозг находится в состоянии постоянной повышенной бдительности.
3. Побочное действие лекарств. Некоторые антибиотики, транквилизаторы или препараты от давления могут вызывать головокружение.

Симптомы

Для правильной постановки диагноза пациенту важно максимально точно описать свои ощущения, так как симптомы системного и несистемного типов головокружения имеют принципиальные различия.

Симптомы системного головокружения

Системное головокружение — это всегда яркая иллюзия движения. В этом случае вестибулярный анализатор посылает в мозг ложный сигнал о вращении, что вызывает бурную реакцию всего организма. В таких случаях пациент ощущает:

1. Чувство вращения. Это основной признак. Человек ощущает, что комната кружится вокруг него или он сам вращается относительно предметов. Движение может быть горизонтальным, вертикальным или наклонным.
2. Вегетативные расстройства. Поскольку вестибулярный аппарат тесно связан с центрами вегетативной нервной системы, приступ почти всегда сопровождается сильной тошнотой и многократной рвотой, которая не приносит облегчения. Наблюдается бледность кожи, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение.
3. Нарушение равновесия и походки. Во время приступа равновесие нарушается настолько сильно, что пациент не может стоять или идти, стремясь принять горизонтальное положение и закрыть глаза.
4. Нистагм. Это непроизвольные ритмичные движения глазных яблок. Врач фиксирует их при осмотре. Примечательно, что непривычные движения глазных яблок может ощущать и сам пациент из-за «прыгающего» изображения.
5. Слуховые эффекты. Если причина — внутреннее ухо (например, болезнь Меньера), приступ дополняется заложенностью, шумом или звоном в ушах, а также временным снижением слуха.

Симптомы несистемного головокружения

При несистемном головокружении у человека более размытые, но не менее мучительные ощущения. Они указывают на общие нарушения, которые испытывает центральная нервная система или сосуды. Среди наиболее характерных симптомов:

1. Неустойчивость и пошатывание. Основная жалоба — чувство «пьяной» походки. Человек описывает это как ходьбу по палубе корабля. При этом в голове может быть как чувство легкости, так и тяжести.
2. Предобморочное состояние. Внезапное чувство дурноты и тумана в голове. Пациент также может жаловаться на потемнение в глазах и слабость в ногах.
3. Зрительные нарушения. Ощущение «мелькания» перед глазами, невозможность сфокусировать взгляд на движущихся объектах. Любая визуальная нагрузка (например, экран телефона) только усиливает неприятные ощущения.
4. Психогенные проявления. При психогенном головокружении пациент также жалуется на тревогу и чувство «тумана в голове». При стрессовых ситуациях симптомы усиливаются.
5. Симптомы со стороны шеи. Если речь идет о цервикогенном головокружении, то оно нередко сопровождается болями в шее, ограничением подвижности головы и иногда покалыванием в руках.

Важно отметить, что заболевание может протекать как приступами (пароксизмально), так и длиться постоянно. Если приступ системного головокружения обычно имеет четкое начало и конец, то несистемное нарушение часто становится фоновым состоянием, которое существенно снижает качество жизни.

Патогенез

Патогенез головокружения — это сложный физиологический процесс. У человека ориентация в пространстве опирается на три независимых источника данных:

• зрение;
• глубокую чувствительность мышц;
• вестибулярный аппарат.

В норме мозг мгновенно сопоставляет эти сигналы, создавая единую картину реальности. Головокружение возникает в тот момент, когда эта слаженная система начинает получать противоречивые или искаженные импульсы.

Механизм сенсорного рассогласования

Ключевой структурой, отвечающей за детекцию угловых ускорений, является внутреннее ухо. В нем расположены полукружные каналы, заполненные специальной жидкостью — эндолимфой. Когда голова совершает поворот, жидкость по инерции смещается, воздействуя на чувствительные волосковые клетки. Эти клетки преобразуют механическое движение в электрический сигнал, который и передает вестибулярный нерв.

Патогенез системного головокружения часто связан с тем, что в одном ухе возникает аномальное возбуждение. Например, если в полукружные каналы попадают отолиты (кристаллы карбоната кальция), они создают ложный ток эндолимфы. В результате левый вестибулярный рецептор сообщает, что голова вращается, а правый — что она неподвижна. Нервная система оказывается в ситуации сенсорного конфликта. То есть, глаза видят неподвижную комнату, а ухо сигнализирует о вращении. Пытаясь компенсировать эту ошибку, мозг запускает каскад реакций, включая нистагм (движение глазных яблок) и вегетативные изменения.

Роль центральных систем

Когда импульс достигает ствола мозга, задействуется сложная вестибулярная сеть центральных нейронов. Если патологический процесс затрагивает сами ядра или мозжечок, анализ данных нарушается. В этом случае голова может быть здорова анатомически, но мозг не способен корректно интерпретировать входящий поток импульсов.

При несистемном типе патогенез часто обусловлен метаболическими нарушениями. Когда падает артериальное давление или снижается уровень сахара, вестибулярный анализатор, как одна из самых энергозатратных структур, первым начинает испытывать дефицит питания. Ишемия приводит к тому, что центральный контроль равновесия переходит в «аварийный режим», вызывая чувство неустойчивости.

Хронизация процесса

Если острое нарушение вовремя не устранить, включаются механизмы вестибулярной адаптации. Нервная система пытается подавить дефектный сигнал, опираясь исключительно на зрение. Однако при этом любое резкое движение, при котором голова меняет положение, или сложная визуальная обстановка приводят к декомпенсации. Развивается патологический круг: вестибулярный аппарат посылает шум, мозг его игнорирует, но при этом находится в состоянии постоянного напряжения, что и формирует хроническое ощущение «тумана в голове» и неуверенности в походке.

Осложнения при головокружениях

Головокружение опасно не только само по себе, но и последствиями, к которым приводит потеря контроля над телом. Рассмотрим наиболее частые осложнения, с которыми может столкнуться пациент, страдающий головокружениями.

Травмы

При внезапном нарушении равновесия больной не успевает среагировать и сгруппироваться, что может привести к падениям. Это особенно опасно для людей пожилого возраста. Головокружение для них часто становится причиной перелома шейки бедра, травм черепа и позвоночника.

Кроме того, внезапный приступ головокружения может привести к ДТП или несчастным случаям на производстве, особенно если работа связана с высотой или сложными механизмами.

Нарушение слуха

При определенных патологиях головокружение сопровождает деградацию сенсорных систем. Наиболее ярко это проявляется при болезни Меньера, где поражается внутреннее ухо.

Из-за избыточного давления жидкости (эндолимфы) волосковые клетки улитки испытывают постоянную механическую нагрузку. В начале заболевания слух снижается только во время приступа, а затем восстанавливается. Однако со временем клетки гибнут, и тугоухость становится постоянной.

Психогенные и когнитивные расстройства

Длительно существующее заболевание неизбежно меняет работу, которую выполняет нервная система. В частности, у человека могут возникать:

1. Фобии. Формируется страх открытых пространств или страх одиночества. Человек боится выходить из дома, опасаясь, что приступ застанет его врасплох в людном месте.
2. Тревожно-депрессивные состояния. Постоянное ожидание приступа истощает ресурсы мозга. Пациент становится раздражительным, теряет аппетит и сон.
3. Снижение концентрации. Поскольку мозг тратит огромные ресурсы на то, чтобы удержать равновесие, на когнитивные задачи энергии остается меньше.

Вестибулярная декомпенсация

Если вестибулярный аппарат поврежден (например, после того как произошло воспаление вестибулярного нерва), мозг должен научиться работать в обход дефекта. Если этого не происходит, головокружение переходит в хроническую форму.

Диагностика при головокружении

Диагностика состояний, сопровождающихся потерей равновесия, носит комплексный характер. Основная задача врача — определить, пострадало ли ухо или патологический процесс затрагивает мозг.

Опрос и осмотр пациента

Чтобы понять, почему возникло головокружение, врач задает пациенту ряд уточняющих вопросов:

1. Как и когда началось головокружение?
2. Как долго продолжается приступ?
3. Какой характер носят ощущения (системный, несистемный или предобморочное состояние)?
4. Есть ли факторы, провоцирующие приступ (повороты головы, вставание, нахождение в шумных местах)?
5. Сопровождается ли нарушение болью (головной, в груди, в ушах), снижением слуха или шумом?
6. Есть ли сопутствующие симптомы, например, двоение, нарушение глотания и речи, слабость в конечностях, тошнота или рвота?

Оценка нистагма

Характер движения глазных яблок помогает отличить периферическое поражение от центрального. Для точной диагностики используются очки Френзеля, которые не дают пациенту фиксировать взгляд, что делает нистагм более отчетливым.

Позиционные пробы

Для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения проводится проба Дикса-Холпайка. Врач быстро укладывает пациента на кушетку с поворотом головы на 45°. Если в этот момент возникают системное головокружение и нистагм, это говорит о том, что в полукружные каналы попали отолиты.

Оценка вестибулоокулярного рефлекса

Вестибулоокулярный рефлекс позволяет удерживать взгляд на объекте при движении головы. Для его проверки используется проба Хальмаги-Кертойза. Врач резко поворачивает голову сидящего пациента, прося его смотреть на свой нос. Если взгляд соскакивает и возвращается с задержкой, это признак поражения периферического отдела, где находится ухо.

Координаторные и маршевые тесты:

1. Тест Фукуды (маршевая проба). Человек шагает на месте с закрытыми глазами. Отклонение более чем на 45° указывает на сторону пораженного лабиринта.
2. Оценка походки. Помогает выявить скрытое нарушение координации.
3. Ортостатическая проба. Это измерение давления в положении лежа и стоя. Если систолическое давление падает на 20 мм рт. ст. и более, это объясняет несистемное головокружение и предобморочные состояния.

Инструментальные исследования

Если врач подозревает нарушение в работе нервной системы, то назначают дополнительные инструментальные методы исследования:

1. МРТ или КТ. Необходимы при подозрении на инсульт, опухоли мосто-мозжечкового угла или рассеянный склероз.
2. УЗИ артерий. Проводится для оценки кровоснабжения, если причина может быть связана с сосудистыми заболеваниями.
3. Тональная аудиометрия. Обязательна, если заболевание сопровождается шумом или потерей слуха (например, болезнь Меньера).
4. Стабилография. Представляет собой количественную оценку равновесия на подвижной платформе.
5. Кардиологическое обследование (ЭКГ, Холтер). Показано, если подозревают острые или хронические заболевания сердца, которые могут спровоцировать головокружение.

Комплексная диагностика позволяет врачу определить причину нарушения и подобрать эффективную тактику лечения.

Лечение

Лечение головокружения всегда направлено на устранение первопричины нарушения в работе организма. Поскольку вестибулярный аппарат обладает высокой пластичностью, терапия может включать как медикаментозное лечение, так и физические методы реабилитации. Основная цель — не просто купировать острый симптом, но и восстановить полноценное равновесие, предотвратив переход заболевания в хроническую форму.

Лечение системного головокружения

Лечение системного головокружения направлено на устранение конкретного очага в вестибулярной зоне. Поскольку причина часто кроется в механическом или воспалительном повреждении, которое получил вестибулярный аппарат, лечение сочетает в себе различные виды вмешательств.

Общие принципы лечения

В острой фазе основной задачей является купирование вегетативных симптомов (тошноты и рвоты) и уменьшение интенсивности вращения. Для этого используются вестибулярные супрессанты и антигистаминные средства. Однако их прием ограничивают 2–3 днями, так как нервная система должна начать самостоятельно адаптироваться к сбою, а лекарства могут замедлить этот процесс.

Лечение доброкачественного позиционного головокружения

Поскольку причина такого головокружения кроется в механическом смещении отолитов в полукружные каналы, лекарства здесь малоэффективны. Основным методом лечения являются репозиционные маневры, цель которых — вернуть кристаллы в преддверие лабиринта. Чаще всего это:

1. Маневр Эпли и Семонта. Золотой стандарт при поражении заднего полукружного канала. Врач последовательно поворачивает голову и туловище пациента, используя силу гравитации для перемещения отолитов.
2. Маневр Лемперта. Используется, если пострадал горизонтальный канал. Пациента последовательно переворачивают вокруг своей оси на 360°.
3. Маневр Гуфони. Применяется при специфических формах поражения горизонтального канала, когда другие методы трудновыполнимы.
4. Гимнастика Брандта-Дароффа. Пациент выполняет серию наклонов в постели, что помогает ускорить привыкание мозга к сигналам от поврежденного уха.

Вестибулярный нейронит

Если произошло воспаление вестибулярного нерва, лечение начинается с высоких доз глюкокортикостероидов в первые 48–72 часа. Это помогает уменьшить отек.

Важнейшим этапом является ранняя вестибулярная реабилитация. Человек должен начать двигаться и выполнять упражнения для глаз и головы как можно раньше, чтобы мозг перенастроил равновесие.

Болезнь Меньера

Лечение направлено на снижение давления жидкости (эндолимфы) внутри лабиринта, которое включает:

1. Диету. Ограничение соли (до 1.5–2 г в сутки) и кофеина.
2. Медикаменты. Назначаются бетагистин и диуретики для улучшения микроциркуляции и вывода лишней жидкости.
3. Хирургию. В тяжелых случаях проводятся операции на эндолимфатическом мешке или введение лекарств непосредственно через барабанную перепонку.

При рассеянном склерозе, опухолях и других заболеваниях, которые сопровождаются головокружением, проводится лечение основной патологии.

Лечение несистемного головокружения

В таком случае лечение может включать:

• терапию болезней сердца и сосудов (например, нормализация давления и ритма сердца);
• прием антидепрессантов и психотерапия (при психогенных формах головокружения);
• прием витаминов, железа и других препаратов для коррекции обмена веществ.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев прогноз при головокружении благоприятный, особенно если речь идет о доброкачественных формах патологии. Более осторожный прогноз дается при болезни Меньера, инсульте, рассеянном склерозе и других тяжелых заболеваниях. Однако даже в сложных случаях регулярная вестибулярная гимнастика позволяет поддерживать высокое качество жизни.

Чтобы вестибулярный аппарат работал стабильно, рекомендуется придерживаться следующих правил:

• контроль давления и уровня сахара;
• соблюдение диеты (при необходимости — ограничение употребления соли и кофеина);
• физическая активность;
• регулярные медицинские профилактические обследования.