Грибок ногтей

Онихомикоз — это грибковое поражение ногтей, с которым сталкиваются миллионы людей по всему миру. Заболевание начинается незаметно, часто воспринимается как безобидный косметический дефект, но при отсутствии лечения способно приводить к серьезным последствиям. В этой статье мы разберем, как развивается онихомикоз, почему он возникает, какие симптомы должны насторожить, и какие методы лечения сегодня считаются наиболее эффективными.

Причины грибка ногтей

Наиболее часто онихомикоз вызывают дерматофиты — грибки, способные разрушать кератин ногтя. Преобладает Trichophyton rubrum, но могут быть и другие представители рода Trichophyton, Candida (дрожжевые грибы), а также плесневые формы вроде Aspergillus и Fusarium. Конкретный возбудитель влияет на характер течения болезни и подход к лечению.

Где и как происходит заражение:

• Общественные места с высокой влажностью. Бани, сауны, бассейны и душевые в спортивных залах — это зоны риска. Грибок легко попадает на кожу или ногти через пол, решетки, коврики и скамейки, особенно если человек ходит босиком.
• Общие предметы обихода. Носки, обувь, полотенца, которыми пользовался инфицированный человек, могут стать источником передачи инфекции.
• Салоны маникюра и педикюра. Инструменты, не прошедшие полноценную стерилизацию, способны передать споры грибка от одного клиента к другому. Особую опасность представляют процедуры на поврежденных ногтях или коже.
• Прямой телесный контакт. Хотя такой путь заражения встречается реже, при наличии трещин на коже и тесном контакте с инфицированным человеком риск передачи грибка существенно возрастает.

Факторы, облегчающие внедрение грибка в ткани:

• Микротравмы кожи и ногтевых пластин. Трещины, мозоли, потертости между пальцами ног нарушают защитный барьер и облегчают проникновение инфекции.
• Повышенная влажность и «парниковый эффект». Постоянно влажная среда внутри обуви, синтетические носки, плохая вентиляция — все это создает идеальные условия для размножения грибков.
• Деформации ногтей и стоп. Врожденные или приобретенные нарушения (например, плоскостопие) повышают риск постоянного травмирования кожи и ногтевых валиков.

Состояния организма, при которых риск заражения выше:

• Сахарный диабет. При этом заболевании ухудшается кровоснабжение стоп и снижается иммунный ответ, что облегчает развитие грибка.
• Эндокринные нарушения. Например, гипотиреоз может снижать общую сопротивляемость организма.
• Варикозное расширение вен и лимфостаз. Эти состояния нарушают отток крови и лимфы, ухудшая питание тканей и снижая их защиту.
• Снижение иммунитета. У людей с иммунодефицитом (включая ВИЧ-инфекцию) грибковые инфекции протекают тяжелее и часто рецидивируют.

Прием определенных лекарств:

• Антибиотики и гормональные препараты. Длительный курс может нарушить микробный баланс и ослабить местный иммунитет.
• Цитостатики. Эти препараты подавляют иммунную систему, создавая уязвимость для грибковых инфекций.

Отдельную роль играет возраст — с возрастом скорость роста ногтей снижается, защитные функции кожи ослабевают, и вероятность инфицирования увеличивается.

Виды грибка

Классификация онихомикоза помогает врачу определить форму заболевания, выбрать подходящую тактику лечения и оценить прогноз. В практике чаще всего используется два подхода: по локализации грибка в структуре ногтя и по характеру изменений ногтевой пластины.

По локализации поражения:

• Дистальный подногтевой онихомикоз. Наиболее распространенная форма. Грибок проникает под ногтевую пластину со стороны свободного края и постепенно распространяется к корню. Ноготь утолщается, меняет цвет, теряет прозрачность и может начать отслаиваться от ложа.
• Проксимальный подногтевой. Поражение начинается у основания ногтя, в зоне лунки. Инфекция распространяется с кожи околоногтевого валика на пластину и глубже. Такая форма чаще встречается у людей с выраженным иммунодефицитом.
• Латеральный. Грибок проникает через боковые участки ногтевой пластины. Возможно одностороннее или двустороннее поражение. Часто сочетается с воспалением околоногтевых валиков.
• Поверхностный белый. Патоген локализуется на наружной части ногтевой пластины. Возникают белесые пятна, затем ноготь тускнеет, становится ломким и может крошиться. При этой форме реже страдает ногтевое ложе.
• Тотальный. Грибковая инфекция охватывает весь ноготь — от свободного края до основания. Пластина утолщается, меняет цвет и разрушается.

По характеру изменений ногтевой пластины:

• Нормотрофическая форма. Сохраняется привычная форма и толщина ногтя, но появляются участки измененного цвета — чаще желтоватые или белые полосы и пятна. Поверхность остается гладкой, блестящей.
• Гипертрофическая форма. Ногтевая пластина становится толще, теряет блеск, частично разрушается. Края становятся неровными, могут быть зазубрины. Часто сопровождается подногтевым ороговением.
• Атрофическая (онихолитическая) форма. Ноготь постепенно истончается, тускнеет и отходит от ложа. Образуются пустоты, ноготь теряет связь с подлежащими тканями и может полностью разрушиться.

По количеству пораженных ногтей:

• Единичная форма. Поражен один ноготь, остальные остаются здоровыми. Такая форма чаще встречается на начальных стадиях заболевания.
• Множественная форма. Инфекция затрагивает сразу несколько ногтей, чаще всего на стопах. Поражение может быть симметричным или хаотичным.
• Смешанная форма. У пациента наблюдаются разные виды поражения на различных ногтях — например, на одном ногте нормотрофическая форма, на другом гипертрофическая.

Симптомы грибка ногтей

Клинические проявления онихомикоза зависят от формы заболевания, глубины поражения и вида возбудителя. На ранних стадиях симптомы могут быть малозаметными, что часто приводит к отсроченному обращению за медицинской помощью. Со временем признаки становятся более выраженными, а ногтевая пластина теряет нормальный внешний вид и функциональность.

К наиболее характерным симптомам грибка ногтей относятся:

• Изменение цвета ногтя. Пластина теряет природную розоватость, становится желтоватой, серой, бурой или белесой. При некоторых формах встречаются участки зеленого или черного оттенка.
• Потеря блеска и прозрачности. Поверхность ногтя становится тусклой, шероховатой, матовой.
• Утолщение ногтя. Из-за подногтевого ороговения пластина становится толще, плотнее и начинает деформироваться.
• Крошение и расслоение. На свободном крае ногтя появляются зазубрины, пластина начинает ломаться, отслаиваться или крошиться.
• Отделение ногтя от ложа. В запущенных случаях ноготь может частично или полностью отставать от подлежащих тканей. Под пластиной образуются пустоты, которые могут заполняться ороговевшими массами.
• Деформации поверхности. Наблюдаются борозды, ямки, продольные или поперечные гребни.
• Изменение формы ногтя. Возможны такие состояния, как койлонихия (вогнутая форма ногтя, напоминающая ложку) или онихогрифоз (сильное утолщение и изгиб пластины, напоминающее коготь).
• Воспаление околоногтевых тканей. В некоторых случаях кожа вокруг ногтя краснеет, отекает и становится болезненной, особенно при наличии вторичной бактериальной инфекции.
• Дискомфорт и болевые ощущения. При ходьбе, особенно в тесной обуви, может появляться болезненность. У некоторых пациентов отмечается зуд в области ногтевого валика или между пальцами.

Осложнения

Онихомикоз — это не только эстетический дефект, но и источник серьезных проблем со здоровьем, особенно при длительном течении и отсутствии лечения.

Возможные осложнения при онихомикозе:

• Распространение на кожу и другие ногти. Без лечения грибок может переходить на соседние ногтевые пластины, межпальцевые складки, ладони, стопы, паховую область и другие участки тела.
• Присоединение бактериальной инфекции. Пораженная ногтевая пластина и кожа становятся уязвимыми для бактерий, особенно стрептококков. Это может вызывать рожистое воспаление, гнойные процессы и длительно текущие воспаления мягких тканей.
• Аллергия. На фоне хронического грибкового поражения возможно развитие повышенной чувствительности к продуктам жизнедеятельности грибков. Это может проявляться в виде крапивницы, экземы, усиления симптомов бронхиальной астмы.
• Диабетическая стопа. У пациентов с сахарным диабетом онихомикоз может ускорить развитие осложнений, связанных с нарушением микроциркуляции и иннервации стоп. Даже незначительное повреждение кожи может привести к образованию трудно заживающих язв.
• Гангрена. В крайних случаях при сочетании грибковой инфекции и сосудистых нарушений возможны тяжелые поражения тканей, включая гангрену, особенно у пациентов с запущенным диабетом или выраженной ишемией конечностей.
• Лимфостаз. Воспалительные процессы на фоне грибкового поражения могут нарушать отток лимфы, что приводит к стойким отекам и накоплению жидкости в тканях нижних конечностей.
• Элефантиаз. При длительном существовании лимфостаза соединительная ткань начинает замещать подкожный жир, развивается выраженное утолщение и увеличение объема конечности — состояние, известное как слоновая болезнь.
• Хроническая форма заболевания. Разрушение ногтевой пластины, ее утолщение, изменение цвета и формы становятся постоянными. Грибковая колония глубоко проникает в ткани и становится устойчивой к лечению.
• Психоэмоциональные последствия. Поражение ногтей нередко становится причиной стеснения, избегания открытой обуви, затруднений в социальном общении и сниженного качества жизни.

Риск развития осложнений особенно высок у пожилых людей, пациентов с эндокринными и сосудистыми нарушениями, а также у тех, кто игнорирует симптомы и откладывает визит к врачу.

Диагностика грибка ногтей

Постановкой диагноза при подозрении на онихомикоз занимается врач-дерматолог. На приеме специалист уточняет анамнез: когда появились первые изменения, есть ли сопутствующие заболевания, не проводилось ли недавно лечение антибиотиками или гормональными средствами.

Первичный диагноз может быть поставлен на основании клинической картины, но для подтверждения грибковой природы поражения обязательно проводится лабораторное исследование.

Этапы диагностики:

• Осмотр и дерматоскопия. Врач визуально оценивает изменения ногтя: цвет, форму, толщину, наличие отслаивания, деформаций. При необходимости проводится дерматоскопия — исследование с многократным увеличением, которое позволяет уточнить глубину поражения и зафиксировать характерные признаки грибковой инфекции.
• Взятие материала. Для лабораторного анализа берутся фрагменты ногтевой пластины, соскоб с ее поверхности или образцы из подногтевого пространства. Важно, чтобы пациент не использовал противогрибковые средства за несколько дней до процедуры — это может повлиять на результат.
• Микроскопическое исследование. Один из самых быстрых методов. Чаще всего проводится так называемый КОН-тест — обработка материала раствором гидроксида калия, который растворяет кератин и позволяет лучше рассмотреть структуру грибка под микроскопом. Это простой и доступный метод, который позволяет подтвердить наличие грибка, но не определяет его вид.
• Культуральный посев. Образцы помещают в питательную среду и наблюдают за ростом грибков. Через 2–3 недели можно установить вид возбудителя и его чувствительность к противогрибковым препаратам, что особенно важно при неэффективности стандартного лечения. Такой анализ еще называют бакпосевом. Минус метода — длительность ожидания и относительно невысокая чувствительность, то есть его способность выявить инфекцию.
• ПЦР-диагностика. Высокоточный метод, позволяющий выявить ДНК конкретного возбудителя. Отличается высокой чувствительностью, но может быть недоступен в некоторых клиниках из-за стоимости и ограничений лабораторной базы.
• Гистологическое исследование (биопсия). Проводится в сложных или сомнительных случаях. Небольшой участок ногтя и подлежащей ткани иссекается и направляется на микроскопию после специальной обработки. Метод позволяет выявить наличие грибковой инвазии, но не дает точной информации о виде патогена.
• Дополнительные обследования. При подозрении на сопутствующие заболевания врач может рекомендовать и другие анализы крови, а также консультации эндокринолога, иммунолога или других специалистов. Это особенно важно перед назначением системной терапии.

Для оценки выраженности поражения и подбора схемы терапии может использоваться КИОТОС — клинический индекс оценки тяжести онихомикоза. Он учитывает площадь поражения, толщину ногтя, наличие подногтевого гиперкератоза и другие признаки, влияющие на выбор между местным, системным или комбинированным лечением.

Лечение грибка ногтей

Методы лечения онихомикоза подбираются индивидуально и зависят от степени и характера поражения. Рассмотрим основные подходы: местную, системную, комбинированную, хирургическую и корригирующую терапию.

Местная терапия

Препараты для наружного применения наносятся непосредственно на ногтевую пластину и околоногтевые валики. Они образуют высокую концентрацию действующего вещества в очаге поражения, не проникая в кровоток.

Показания к местному лечению:

• ограниченная площадь поражения (до одной трети ногтевой пластины);
• поверхностная форма грибка;
• наличие противопоказаний к системным препаратам (заболевания печени, почек, беременность, лактация).

Препараты:

• лечебные лаки (например, с аморолфином или циклопироксом);
• растворы и кремы с нафтифином, тербинафином, клотримазолом;
• кератолитические средства (мази и пластыри с мочевиной, салициловой или молочной кислотой) для размягчения и удаления пораженной части ногтя.

Перед нанесением препарата пораженные участки рекомендуется удалить механически — с помощью пилки, кусачек или кератолитических средств. Это повышает эффективность терапии.

Системная терапия

Системные препараты действуют через кровь и проникают в глубину ногтевой пластины, достигая зоны роста (матрикса). Их применение особенно важно при обширных или длительно текущих формах.

Показания:

• множественное или тотальное поражение ногтей;
• поражение ногтевого ложа или матрикса;
• отсутствие эффекта от местной терапии в течение 6 месяцев (на руках) или 9–12 месяцев (на стопах).

Основные препараты:

• Тербинафин — активен против дерматофитов, хорошо переносится, требует ежедневного приема.
• Итраконазол — эффективен против большинства видов грибов, обладает накопительным действием, применяется курсами.
• Флуконазол — используется при сочетанных формах, действует на дрожжевые грибы, может быть вариантом второй линии.

Схемы терапии:

• стандартная — непрерывный прием;
• прерывистая — лечение короткими циклами с перерывами;
• пульс-терапия — короткие курсы с длительными интервалами между ними.

Перед началом системной терапии важно оценить функцию печени и почек, а также исключить другие противопоказания.

Комбинированное лечение

Одновременное применение системных и местных препаратов позволяет повысить эффективность лечения, ускорить восстановление ногтевой пластины и снизить риск рецидивов. Такой подход особенно оправдан при средней и тяжелой степени поражения.

Хирургическое и аппаратное удаление

В случае выраженной деформации ногтя или неэффективности лекарственной терапии может потребоваться его частичное или полное удаление. Процедура проводится под местной анестезией.

Методы:

• механическое иссечение скальпелем;
• аппаратное удаление фрезами (безболезненно и с коротким восстановительным периодом).

После удаления назначаются местные противогрибковые средства и антисептики до полного восстановления ногтевой пластины.

В некоторых случаях, когда удаление ногтя не требуется, могут использоваться современные аппаратные методы, направленные на уничтожение грибка внутри ногтевой пластины без ее травматизации. К ним относятся:

• лазерная терапия — направленное разрушение грибковых клеток внутри ногтевой пластины с помощью теплового воздействия;
• фотодинамическая терапия — сочетание фотосенсибилизирующего вещества и света определенной длины волны;
• ультразвуковая обработка — улучшает проникновение препаратов и разрушает структуру грибка.

Корригирующая терапия

При наличии фоновых заболеваний, влияющих на течение грибковой инфекции, назначается сопутствующее лечение. Например:

• контроль уровня глюкозы при диабете;
• лечение варикозной болезни;
• прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию;
• гепатопротекторы при системной терапии.

Цель такой поддержки — повысить устойчивость организма и создать благоприятные условия для выздоровления.

Как избежать рецидива

Риск рецидива сохраняется, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, нарушении гигиенических правил или преждевременном прекращении лечения. Именно поэтому важно не только устранить грибок, но и соблюдать профилактические меры.

Пациентам, проходящим или завершившим лечение, рекомендуется:

• регулярная обработка обуви дезинфицирующими средствами (например, раствором хлоргексидина или специализированными спреями);
• обработка маникюрных принадлежностей и личных вещей, контактирующих с пораженными участками;
• кипячение носков и стелек в мыльно-содовом растворе;
• глажка белья на высокой температуре;
• использование противогрибковых кремов, лаков или спреев на протяжении нескольких недель после завершения основного лечения;
• параллельное обследование и лечение всех членов семьи при подозрении на внутрисемейное заражение;
• контроль состояния ногтей — при первых признаках изменений рекомендуется сразу обратиться к врачу.

Профилактика

Чтобы предотвратить заражение у здорового человека, важно соблюдать меры первичной профилактики.

Рекомендации:

• ежедневно мыть и тщательно вытирать ноги, особенно в межпальцевых складках;
• использовать только личные полотенца, тапочки, носки и инструменты для маникюра и педикюра;
• при посещении салона — убедиться, что инструменты проходят полную стерилизацию после каждого клиента;
• не ходить босиком в общественных местах с повышенной влажностью (сауны, бассейны, душевые), носить сменную резиновую обувь;
• носить обувь по размеру, из дышащих материалов, с хорошей вентиляцией;
• ежедневно менять носки, предпочтительно использовать хлопковые или другие натуральные ткани;
• после промокания ног — как можно скорее переобуться и просушить обувь;
• применять антиперспиранты или подсушивающие средства при повышенной потливости стоп;
• при наличии микротравм кожи или ногтей избегать посещения общественных бань, бассейнов и салонов до полного заживления.

Прогноз

На начальных стадиях заболевания, при ограниченном поражении, выздоровление возможно в течение нескольких месяцев. При тотальной форме или поражении матрикса лечение может занять до года и более. Полное восстановление ногтя требует времени, так как здоровая пластина отрастает медленно, особенно у пожилых пациентов.

После окончания курса лечения важно контролировать результаты лабораторными методами. При онихомикозе рук повторное обследование проводится примерно через 6 недель, при поражении ногтей стоп — через 2,5 месяца. При отсутствии положительной динамики врач может скорректировать схему терапии или назначить дополнительные препараты.