Красный плоский лишай

Красный плоский лишай — хроническое воспалительное неинфекционное заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, ногти и волосы. Изменения могут быть изолированными (например, только на коже или слизистых) либо сочетанными. Заболевание связано с нарушениями в работе иммунной системы.

Обычно красный плоский лишай диагностируют у людей 30–60 лет, причем женщины болеют примерно в 1,5–2 раза чаще мужчин.

Формы красного плоского лишая

Красный плоский лишай всегда сопровождается папулами, но его проявления различаются в зависимости от глубины воспаления, места высыпаний и особенностей кожи. Выделяют несколько клинических форм:

• типичная — наиболее частая. Плоские полигональные папулы красно-фиолетового оттенка с блестящей поверхностью. Характерный признак — сетка Уикхема;
• гипертрофическая (веррукозная) — плотные бородавчатые разрастания с углублением в центре, чаще на передней поверхности голеней. Сопровождаются выраженным зудом, могут оставлять рубцы и гиперпигментацию;
• буллезная (пемфигоидная) — пузыри с серозным или геморрагическим содержимым на фоне типичных папул или на неизмененной коже. Требует дифференциальной диагностики с буллезными дерматозами (например, пузырчатка, пемфигоид);
• эрозивно-язвенная — глубокие болезненные эрозии и язвы, чаще на слизистых, реже — на коже. Склонна к затяжному течению, трудна для лечения, требует наблюдения из-за риска малигнизации;
• кольцевидная (анулярная) — папулы, образующие кольца с приподнятым краем и запавшим центром. Типична для наружных половых органов, паха, бедер;
• пигментная — участки бурой, серовато-коричневой или синюшной гиперпигментации. Могут появляться до, во время или после высыпаний, особенно у пациентов с темной кожей;
• атрофическая — участки истончения кожи на месте исчезнувших папул. Возможны белесоватые рубчики. При поражении волосистой части головы — рубцовая алопеция;
• фолликулярная — мелкие папулы, локализованные вокруг волосяных фолликулов (затылок, шея, плечи, ягодицы). Может приводить к стойкому рубцеванию и выпадению волос;
• зостериформная — линейные высыпания, располагающиеся односторонне вдоль кожных дерматомов. Напоминает опоясывающий лишай, но не связана с вирусом герпеса;
• монилиформная (ожерельевидная) — редкая форма. Элементы сгруппированы в цепочки, напоминающие ожерелье. Чаще локализуются на шее, за ушами, на тыле кистей.

Изолированная форма с поражением слизистых

Чаще поражается полость рта, реже — половые органы, пищевод. Клинические варианты:

• типичная — белесоватые кружевные полосы;
• гиперкератотическая — плотные белые бляшки;
• экссудативно-гиперемическая — отек и покраснение;
• эрозивно-язвенная — болезненные дефекты слизистой;
• буллезная — пузыри на слизистых;
• атипичная — нехарактерные или смешанные проявления.

По распространенности различают локализованные, диссеминированные и генерализованные формы лишая. От формы зависят выраженность симптомов, продолжительность течения и подход к лечению.

Как проявляется красный плоский лишай

Поражение кожи

Появляются плоские полигональные папулы диаметром 2–5 мм. Их цвет варьирует от красно-фиолетового до сиреневого. Поверхность папул гладкая, с восковидным блеском, в центре часто заметно небольшое вдавление. При боковом освещении или после смазывания папул маслом проявляется характерный признак — сетка Уикхема, белесоватый сетчатый рисунок.

Высыпания чаще симметричные и локализуются на сгибательных поверхностях запястий, предплечий и лодыжек, в области поясницы, половых органов, в подмышечных впадинах и паховых складках. Папулы могут группироваться, образуя кольца или линии. После исчезновения высыпаний остается стойкая гиперпигментация.

Основная жалоба — зуд, иногда интенсивный, мешающий сну. Возможна изоморфная реакция Кебнера — появление новых папул в местах механического повреждения кожи.

Поражение слизистых оболочек

Красный плоский лишай нередко поражает слизистую оболочку рта и наружные половые органы — появляются белесоватые сетчатые или кружевные полоски и пятна. Возможно образование болезненных эрозий и язв, покраснение и отек слизистой. В некоторых случаях кожные высыпания при этом отсутствуют.

Поражение ногтей

При поражении ногтевых пластин появляются продольные борозды, расщепления, точечные углубления, помутнение и ломкость ногтей. В тяжелых случаях развивается анонихия — полная потеря ногтевой пластины.

Поражение волосистой части головы

При фолликулярном КПЛ на коже головы появляются плотные папулы, которые могут сопровождаться зудом и воспалением. В результате развивается рубцовая алопеция — стойкая необратимая потеря волос с образованием рубцовой ткани.

Чем опасен красный плоский лишай

В большинстве случаев красный плоский лишай протекает без тяжелых осложнений. Однако при определенных формах и локализациях возможны неприятные последствия, требующие внимания и наблюдения.

Инфицирование кожи. Постоянный зуд и расчесы увеличивают риск повреждения кожи. Через микротрещины могут проникать бактерии, что приводит к вторичной инфекции — чаще стафилококковой. В результате развивается пиодермия (гнойное воспаление), которая требует дополнительного лечения.

Рубцовые изменения. После разрешения некоторых форм заболевания — особенно буллезной, эрозивно-язвенной и фолликулярной — могут оставаться стойкие рубцы. При поражении волосистой части головы формируется необратимая рубцовая алопеция (облысение).

Поражение ногтей. При вовлечении ногтевых пластин возможно развитие стойкой ониходистрофии: борозд, утолщения, ломкости, разрушения ногтевой пластины. В тяжелых случаях ноготь может полностью утратиться (анонихия).

Хроническое воспаление слизистых. Поражение слизистых оболочек, особенно полости рта и наружных половых органов, часто протекает длительно и сопровождается болезненными эрозиями. Такие формы склонны к рецидивам, плохо поддаются терапии и могут существенно снижать качество жизни.

Причины и провоцирующие факторы

Механизмы развития красного плоского лишая до конца не изучены. Считается, что заболевание имеет аутоиммунную природу: Т-лимфоциты атакуют клетки кожи и слизистых, что приводит к воспалению.

Заболевание могут спровоцировать:

• хронический стресс, эмоциональное перенапряжение, дефицит сна;
• инфекции, особенно вирусные — гепатит C, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, в редких случаях — вирус Эпштейна–Барр;
• прием некоторых лекарств — нестероидных противовоспалительных средств и антибиотиков (например, тетрациклинов);
• хронические заболевания — сахарный диабет, патологии желудочно-кишечного тракта, аутоиммунный тиреоидит;
• контакт с химическими веществами;
• микротравмы кожи или слизистых — например, натирание одеждой, повреждение слизистой острыми краями зубов или протезами.

Зарегистрированы случаи заболевания у нескольких членов семьи, однако наследственный механизм не доказан. Предполагается, что может передаваться склонность к аутоиммунным реакциям.

Диагностика

Обычно диагноз ставят на основании характерной клинической картины — формы и цвета высыпаний, их локализации и типичных жалоб. При сомнениях используют дерматоскопию, биопсию с гистологией и иммунофлюоресцентный анализ.

Когда требуется биопсия

Гистологическое исследование проводится при:

• атипичных формах заболевания (гипертрофической, буллезной, эрозивно-язвенной и др.);
• диагностически неясных случаях;
• поражении слизистых оболочек, особенно при эрозивных, длительно незаживающих очагах;
• подозрении на злокачественную трансформацию — например, при длительно существующих эрозиях в полости рта.

При кожной форме красного плоского лишая чаще всего используют панч-биопсию — берут цилиндрический фрагмент ткани с захватом эпидермиса, дермы и части подкожной клетчатки.

При поражении слизистых оболочек предпочтительна инцизионная биопсия — срез участка ткани скальпелем с минимальной травматизацией и сохранением структуры эпителия.

Полученный материал направляют на гистологическое исследование. При необходимости применяют дополнительные методы — прямую иммунофлюоресценцию (для диагностики буллезных форм и исключения аутоиммунных дерматозов) и иммуногистохимию (при подозрении на опухолевое перерождение).

Дополнительные обследования

Помимо морфологического подтверждения диагноза, важно оценить общее состояние и возможные сопутствующие заболевания, особенно вирусные инфекции. Для этого врач может назначить:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ с оценкой печеночных показателей;
• ПЦР и серологические тесты на гепатиты B и C;
• обследование на вирус простого герпеса и цитомегаловирус;
• при поражении слизистых — мазки и микроскопию отпечатков.

Дифференциальная диагностика

При поражении слизистых оболочек особенно важно исключить другие заболевания со схожими проявлениями.

Характерный признак КПЛ — кружевные или сетчатые белые полосы (сетка Уикхема), нередко сопровождающиеся эрозиями. Окончательный диагноз подтверждается гистологически, особенно при атипичном течении или изолированном поражении слизистых.

Лечение красного плоского лишая

В легких случаях может быть достаточно местной терапии. При распространенном или устойчивом к лечению процессе применяют системные препараты и физиотерапию. Перед началом лечения желательно провести обследование для исключения фоновых заболеваний, которые могут поддерживать воспаление.

Наружная терапия

Для уменьшения воспаления и зуда применяют:

• топические глюкокортикостероиды — мази и кремы средней и высокой активности (например, мометазон, бетаметазон, клобетазол), подбираются в зависимости от зоны поражения;
• ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) — особенно при поражении слизистых и в зонах с тонкой кожей (лицо, шея, пах, аногенитальная область);
• топические ретиноиды — при гиперкератотических формах (используются только на коже, не применяются на слизистых оболочках);
• смягчающие средства — масла (облепиховое, шиповника), препараты с декспантенолом и нафталаном — применяют для восстановления кожи;
• кератолитики (например, салициловая кислота) — при выраженном утолщении кожи (только на участках с гиперкератозом; не применяются на лице, слизистых и в складках).

Системная терапия

При распространенных формах, выраженном зуде или поражении слизистых могут назначаться:

• системные глюкокортикостероиды — короткими курсами, используются при тяжелом обострении или поражении слизистых;
• антигистаминные препараты — применяются для уменьшения зуда, особенно при нарушении сна;
• иммуносупрессивные и противовоспалительные средства (например, гидроксихлорохин, метотрексат) — назначаются при тяжелом, рецидивирующем или рефрактерном течении, требуют мониторинга побочных эффектов;
• седативные средства или анксиолитики — при выраженном тревожном синдроме и нарушениях сна;
• гепатопротекторы и витамины — целесообразны при выявленных нарушениях функции печени, особенно при ассоциации с гепатитом C, рутинное применение не рекомендовано.

Физиотерапия

В качестве дополнительного метода лечения могут использоваться:

• узкополосная ультрафиолетовая терапия (УФБ) — наиболее изученный и эффективный метод светолечения, снижает воспаление и зуд;
• ПУВА-терапия — фотохимиотерапия с использованием псораленов и UVA-облучения, может применяться при тяжелых формах, но требует осторожности из-за фототоксичности;
• лазеротерапия (в том числе эрбиевый, СО₂-лазер) — иногда применяется при локальных гиперкератотических или рубцовых поражениях, требует индивидуального подбора;
• индуктотермия и другие методы электрофизиотерапии — используются реже и преимущественно в условиях санаторно-курортного лечения, клинические доказательства ограничены.

Физиотерапия назначается с учетом противопоказаний, таких как онкологические заболевания, склонность к гиперпигментации, некоторые хронические болезни. Проводится под наблюдением дерматолога, с оценкой динамики и переносимости.

Как жить с красным плоским лишаем

Сам по себе красный плоский лишай не представляет угрозы для жизни. Однако он может значительно снижать ее качество — из-за зуда, боли, косметических изменений и хронического воспаления слизистых. Особую настороженность вызывают эрозивно-язвенные формы, особенно на слизистой оболочке рта. В редких случаях такие очаги могут малигнизироваться, то есть перерождаться в плоскоклеточный рак. Поэтому они требуют регулярного наблюдения у дерматолога и своевременной биопсии при необходимости.

Красный плоский лишай протекает хронически, с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность болезни варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. В типичных случаях кожные высыпания могут исчезать самостоятельно, особенно если устранены провоцирующие факторы.

Даже при успешном лечении заболевание может вернуться. Примерно у 20% пациентов наблюдаются рецидивы, которые могут проявляться с разной частотой — от одного раза в несколько лет до ежегодных обострений. Чтобы снизить риск новых вспышек и поддерживать стабильное состояние, важны регулярный уход и соблюдение рекомендаций.

Профилактика обострений

• отказ от агрессивных процедур и травмирующих воздействий на кожу и слизистые;
• выбор мягкой одежды из натуральных тканей, снижающей риск натирания;
• гигиена полости рта с использованием щадящих средств;
• бережный уход за кожей, особенно в зонах с повышенной чувствительностью;
• контроль хронических заболеваний — особенно сахарного диабета, гепатитов, аутоиммунных патологий;
• наблюдение у дерматолога, при необходимости — у стоматолога, гинеколога или других специалистов;
• отказ от самолечения, особенно гормональными и агрессивными средствами.

Питание и образ жизни

Специальной диеты при красном плоском лишае не разработано, но рациональное питание с достаточным содержанием белка, витаминов и ненасыщенных жиров поддерживает общее состояние кожи и иммунной системы. Рекомендуется избегать:

• слишком горячей, острой, соленой пищи;
• продуктов с высоким аллергенным потенциалом (по индивидуальной чувствительности);
• курения и чрезмерного употребления алкоголя, так как они могут усиливать воспаление.

Психоэмоциональное состояние

Обострения могут провоцировать стресс, недосып и эмоциональное напряжение. Помогают релаксационные техники, когнитивно-поведенческая терапия, налаженный режима сна.

При соблюдении рекомендаций и поддерживающей терапии заболевание часто удается контролировать, поддерживая длительную ремиссию и снижая риск осложнений.