Хронический пиелонефрит

Причины хронического пиелонефрита

Рубцы в почке оставляет инфекция, которая повторяется или долго не проходит. Главные нарушения, при которых это происходит, — рефлюкс и препятствие оттоку мочи.

Обратный заброс мочи — рефлюкс

Рефлюкс — самая частая причина хронического пиелонефрита. В норме моча движется из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе часть мочи возвращается из пузыря в мочеточник и может дойти до почки. Если в моче есть бактерии, они попадают в почку и вызывают инфекцию, а повторные инфекции оставляют рубцы.

Рефлюкс чаще всего бывает врожденным. Поэтому у многих взрослых рубцы, обнаруженные сейчас, давние, даже если человек не помнит инфекций в детстве.

У части взрослых рефлюкс сохраняется с детства или появляется заново — например, когда мочевой пузырь плохо опорожняется из-за увеличенной предстательной железы или нарушения нервной регуляции. Тогда новые инфекции могут добавлять повреждений.

Препятствие оттоку мочи — обструкция

Отток мочи нарушается на разных уровнях:

• в мочеточнике — из-за камня или сужения;
• на выходе из мочевого пузыря — из-за увеличенной предстательной железы, которая сдавливает мочеиспускательный канал;
• в самом мочевом пузыре — из-за нарушения нервной регуляции, при котором пузырь опорожняется не полностью.

Застой мочи способствует размножению бактерий и повышает риск повторных инфекций. Если препятствие сохраняется долго, повышенное давление в мочевых путях может повреждать почку и без инфекции.

Мочеиспускание при этом может оставаться обычным: если перекрыт только один мочеточник, вторая почка продолжает выделять мочу. Поэтому о нарушении оттока судят не по количеству мочи, а по другим признакам:

• боль в пояснице или в боку, особенно схваткообразная или отдающая в пах: при такой боли обратитесь к врачу, а если к ней присоединилась температура — вызовите скорую;
• слабая струя, необходимость тужиться, ощущение, что пузырь опорожнился не полностью: так проявляется затрудненный выход мочи из мочевого пузыря;
• расширение лоханки на УЗИ: его находят, даже когда жалоб нет. Если у вас камни, сужение мочеточника или стент, УЗИ повторяют с той частотой, которую назначит уролог.

Другие факторы риска

Риск инфекций мочевых путей повышают также:

• сахарный диабет, особенно если уровень глюкозы плохо контролируется: инфекции возникают чаще и протекают тяжелее;
• долгое использование мочевого катетера: по нему бактерии легче попадают в мочевой пузырь.

Симптомы хронического пиелонефрита и обострения

Между эпизодами инфекции хронический пиелонефрит может ничем себя не выдавать. Повышенное давление, которое он вызывает, тоже можно не заметить: о нем узнают, только измерив. Утомляемость и отеки появляются лишь при заметном снижении работы почек. Поэтому о состоянии почек судят по давлению и анализам, а не по самочувствию.

При обострении — новом эпизоде инфекции почки — могут появиться:

• озноб и повышение температуры, иногда небольшое;
• боль в пояснице или в боку;
• выраженная слабость;
• тошнота и рвота;
• частые позывы, боль или жжение при мочеиспускании.

Если поясница болит постоянно, а температуры и изменений в анализах нет, причину ищут не только в почках — например, в позвоночнике или мышцах спины.

При признаках новой инфекции почки обратитесь к врачу в тот же день, не дожидаясь, пока появятся все перечисленные симптомы.

Когда нужна срочная помощь

Вызовите скорую по номеру 103 или 112, если:

• появились спутанность сознания, невнятная речь или необычная сонливость, при которой человека трудно разбудить;
• стало трудно дышать;
• сильное сердцебиение сопровождается болью в груди, одышкой или предобморочным состоянием;
• упали в обморок или на фоне ухудшения самочувствия кожа стала холодной, резко бледной либо пятнистой;
• не получается помочиться, особенно при сильном позыве или распирании внизу живота;
• возникла сильная боль в боку или пояснице вместе с температурой или ознобом;
• при известной закупорке мочевых путей появились температура или озноб;
• состояние резко ухудшается.

В ближайшие часы обратитесь в приемное отделение больницы, если:

• из-за повторной рвоты не получается пить или принимать лекарства;
• мочи стало резко меньше обычного;
• вы беременны и у вас температура, озноб или боль в пояснице.

При плохом самочувствии не садитесь за руль. Если добраться самостоятельно тяжело, вызовите скорую.

В тот же день обратитесь к урологу или терапевту, если:

• температура или озноб сочетаются с болью в пояснице или в боку — даже без рези и частых позывов;
• через два-три дня после начала антибиотика улучшения нет, а если симптомы усиливаются — не дожидаясь этого срока.

Если попасть к врачу сегодня не получается, обратитесь в приемное отделение больницы.

При записи или в больнице сразу скажите, если у вас:

• единственная почка;
• сахарный диабет;
• сниженный иммунитет;
• катетер или стент.

С такими состояниями осмотр нужен быстрее.

Как подтверждают хронический пиелонефрит

При обследовании врачу надо получить ответ на три вопроса:

• есть ли в почке рубцы и как работают почки;
• есть ли инфекция сейчас;
• что способствует повторным инфекциям и повреждению почки.

Анализы мочи и крови

Общий анализ мочи показывает, есть ли инфекция сейчас: при ней в моче находят лейкоциты и бактерии.

Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам делают при подозрении на инфекцию. Он находит бактерию и показывает, какие препараты на нее действуют. Мочу сдают до первого приема антибиотика, но лечение начинают, не дожидаясь результата; когда посев готов, врач при необходимости меняет препарат. При тяжелом состоянии лечение не откладывают даже ради сбора мочи.

Креатинин крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) показывают, насколько хорошо почки очищают кровь. Это общая оценка работы обеих почек: если повреждена только одна, другая может взять на себя часть ее работы, и показатели остаются нормальными.

Анализ мочи на альбумин показывает, повреждены ли почки и насколько высок риск, что их работа будет снижаться. Здоровые почки пропускают в мочу совсем немного этого белка. Для анализа сдают разовую порцию мочи, лучше утреннюю, и определяют отношение альбумина к креатинину.

При подозрении на инфекцию делают общий анализ крови и С-реактивный белок — они показывают, насколько выражено воспаление. Если работа почек снижена, проверяют также калий: почки хуже его выводят, и он накапливается в крови.

УЗИ и другие исследования

УЗИ почек и мочевого пузыря показывает размеры и строение почек, толщину их ткани, расширение чашечек и лоханки, камни и признаки нарушения оттока. Если нужно, измеряют остаточную мочу — объем, который остается в пузыре после мочеиспускания. Большой остаток означает, что пузырь опорожняется не полностью, а застой мочи повышает риск повторных инфекций.

Если остаются вопросы, врач назначает дополнительные исследования:

• КТ уточняет, где находится камень, что мешает оттоку мочи и нет ли осложнений, например абсцесса почки. Если работа почек снижена, врач решает, можно ли вводить контраст.
• Нефросцинтиграфия — исследование с небольшим количеством радиоактивного препарата, который вводят в вену. Статическая нефросцинтиграфия показывает поврежденные, в том числе рубцовые, участки почки, динамическая — как работает каждая почка и как из нее оттекает моча. Сразу после инфекции часть изменений бывает временной, поэтому, чтобы оценить именно рубцы, исследование делают через несколько месяцев после выздоровления.
• Микционная цистоуретрография показывает, есть ли обратный заброс мочи. Через катетер в мочевой пузырь вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки, в том числе во время мочеиспускания. Исследование требует введения катетера и связано с облучением, поэтому его делают, когда рефлюкс действительно подозревают — например, при повторных пиелонефритах.

Что взять на прием

Возьмите прежние заключения, результаты посевов, анализы крови и мочи, а также описания и снимки УЗИ или КТ, если они сохранились. Полезно записать, какие антибиотики вы принимали и когда. По этим сведениям врач сравнит, как менялись почки и их работа, какие бактерии находили во время прошлых инфекций и какое лечение уже проводили.

Как лечат хронический пиелонефрит

Рубцы уже не исчезнут, поэтому лечат то, что обнаружено сейчас: активную инфекцию, препятствие оттоку мочи, повышенное давление. Если работа почек уже снижена, лечение замедляет ее дальнейшее ухудшение.

При активной инфекции

Врач назначает антибиотик с учетом тяжести состояния, результатов прежних посевов, недавно принятых антибиотиков, функции почек, наличия аллергии и беременности. Принимайте лекарство так, как назначил врач, и не прерывайте курс самостоятельно.

Если в течение 48 часов после начала антибиотика самочувствие не начинает улучшаться, свяжитесь с врачом. При ухудшении обращайтесь раньше. Врач проверит, действует ли лечение, нет ли нарушения оттока или осложнения, и при необходимости назначит повторный посев, УЗИ или КТ.

При нарушении оттока мочи

Инфекцию на фоне закупорки мочевых путей лечат в больнице: восстанавливают отток мочи и вводят антибиотики.

Для отведения мочи из почки уролог выбирает один из способов:

• мочеточниковый стент — тонкая трубка внутри мочеточника, по которой моча проходит из почки в мочевой пузырь; она полностью находится внутри тела, и снаружи ее не видно;
• нефростома — тонкая трубка, которую через прокол в пояснице вводят прямо в почку; ее наружный конец выходит на спине и соединяется с мешком-мочеприемником, куда стекает моча.

Если проблема связана с задержкой мочи в мочевом пузыре, его могут опорожнить с помощью мочевого катетера.

После стабилизации состояния и лечения инфекции планируют устранение причины — например, удаление камня или лечение сужения мочеточника.

Вне активной инфекции

Рубцовые изменения сами по себе не требуют приема антибиотиков. Бактерии в моче без симптомов инфекции тоже обычно не лечат, в том числе при диабете, установленном катетере или стенте. Основные исключения — беременность и подготовка к урологическим вмешательствам, при которых повреждается слизистая. Перед установкой или заменой стента либо нефростомы необходимость антибиотика определяет уролог.

Если в моче постоянно есть белок, повышено давление или снижена работа почек, врач назначает препараты, которые замедляют дальнейшее повреждение почек. Основные из них — ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина: они снижают не только общее давление, но и давление внутри почечных фильтров, поэтому уменьшают потерю белка с мочой. При хронической болезни почек врач может добавить ингибиторы НГЛТ-2 — препараты, которые сначала применяли при диабете. Они выводят с мочой часть сахара и при этом замедляют снижение работы почек, в том числе у людей без диабета. Из-за сахара в моче повышается риск грибковых инфекций половых органов, поэтому при частых инфекциях мочевых путей врач отдельно взвешивает пользу и риск.

Если инфекции повторяются часто, а обследование и другие меры профилактики не помогли, уролог может назначить антибиотик для профилактики. Он определяет препарат, срок приема и дату, когда лечение пересмотрят. У антибиотиков есть побочные эффекты, а бактерии могут становиться к ним устойчивыми, поэтому принимать их «для профилактики» самостоятельно нельзя.

Как снизить риск повторных инфекций без лекарств, рассказано в статье «Пиелонефрит».

Как пройти лечение в клиниках «Медцентрсервис», сколько оно стоит и к каким урологам можно записаться, — на странице «Лечение пиелонефрита».

Наблюдение вне обострения

Наблюдение ведет терапевт вместе с урологом, который занимается нарушениями оттока мочи и причинами повторных инфекций. Если работа почек снижается, в моче постоянно повышен белок или давление плохо поддается контролю, подключается нефролог.

Врач следит за тремя основными показателями:

• артериальное давление — его повышение ускоряет повреждение почек, а заболевание почек, в свою очередь, может повышать давление;
• креатинин и рСКФ — по их изменению со временем оценивают, не снижается ли работа почек;
• альбумин в моче — стойкое повышение этого показателя связано с более высоким риском дальнейшего снижения работы почек.

Рядом с диагнозом «хронический пиелонефрит» в заключении может стоять еще одна запись — хроническая болезнь почек (ХБП). Это не новая болезнь, а общее обозначение стойкого повреждения почек любой причины. ХБП ставят, если не менее трех месяцев рСКФ остается ниже 60 мл/мин/1,73 м² или сохраняются признаки повреждения почек — белок в моче или рубцы, видимые при обследовании.

Как часто проверять рСКФ и альбумин в моче:

• если оба показателя в норме — раз в год;
• если рСКФ снижена или альбумин повышен — 2–4 раза в год, по плану врача.

Через 2–4 недели после начала препаратов, которые защищают почки, или смены их дозы сдают кровь на креатинин и калий.

Посев мочи сдают при признаках новой инфекции, во время беременности и перед урологическими операциями. Без жалоб регулярно сдавать его не нужно.

Перед уходом с приема уточните у врача:

• когда следующий осмотр;
• какие анализы сдать и в какие сроки;
• как часто измерять давление дома и какие значения считать целевыми;
• при каких изменениях самочувствия, давления или анализов связаться с врачом раньше.

Беременность при хронических изменениях почек

Беременность при хроническом пиелонефрите может протекать благополучно. Риски зависят прежде всего от того, как работают почки, какое давление, сколько белка в моче и как часто повторяются инфекции.

При хронической болезни почек выше вероятность преждевременных родов, задержки роста ребенка и преэклампсии — осложнения беременности, при котором повышенное давление сочетается с нарушением работы органов или плаценты. Может ухудшиться и работа почек: чем она ниже до беременности, тем выше этот риск.

Если беременность только планируется

Результаты обследований стоит заранее обсудить с акушером-гинекологом и нефрологом, а при нарушении оттока мочи — и с урологом. Лучше, если к зачатию работа почек стабильна, а давление под контролем.

До зачатия врач пересматривает все лекарства и составляет план отмены или замены тех, которые нельзя применять при беременности. Это касается, например, ингибиторов АПФ и сартанов — препаратов для снижения давления и потери белка с мочой.

Если беременность наступила на фоне приема таких препаратов, свяжитесь с врачом в тот же день: неподходящее лечение нужно быстро отменить или заменить. Не ждите планового приема и не подбирайте замену самостоятельно.

Во время беременности

Врач следит за давлением, креатинином крови и количеством белка в моче. При беременности креатинин в норме снижается, поэтому результат сравнивают со сроком беременности и прежними анализами; обычные формулы рСКФ в этот период не используют.

При ХБП в начале беременности врач обсуждает профилактику преэклампсии и, если нет противопоказаний, назначает препарат, который снижает ее риск. Срок начала и схему приема определяет акушер-гинеколог.

В начале беременности сдают посев мочи, даже если жалоб нет. Так выявляют бессимптомную бактериурию — бактерии в моче без симптомов инфекции. Если она подтверждена, врач назначает лечение: это снижает риск пиелонефрита.

Когда нужна срочная помощь

• вызовите скорую по номеру 103 или 112, если стало трудно дышать, появились спутанность сознания, обморок или состояние резко ухудшилось;
• вызовите скорую или сразу обратитесь в роддом, если появились сильная головная боль, нарушение зрения или сильная боль под ребрами — это могут быть признаки преэклампсии;
• в ближайшие часы обратитесь в приемное отделение больницы, если появились температура, озноб или боль в пояснице либо в боку, и сразу назовите срок беременности.

После родов

После родов наблюдение продолжают. Еще до выписки согласуйте с врачом, когда проверить давление, креатинин и белок в моче и какие лекарства можно принимать при грудном вскармливании.

Питание и образ жизни при хроническом пиелонефрите

Питание

Если почки работают нормально, особая диета не нужна: достаточно разнообразного питания и умеренного количества соли. Соль задерживает воду в организме и повышает давление, поэтому при хронической болезни почек ее ограничивают — меньше 5 г в сутки. В этот объем входит и соль, которая уже есть в хлебе, сыре, колбасах, соусах и других готовых продуктах.

Белок ограничивают при заметно сниженной работе почек, калий и фосфор — если их уровень в крови повышен. Калий, например, может расти на фоне препаратов, которые защищают почки. Строгую «почечную диету» назначает врач: лишние ограничения делают питание неполноценным.

Питьевой режим

Сколько пить, обсудите с врачом, если работа почек снижена, есть отеки, болезнь сердца или нарушен отток мочи. В остальных случаях пить можно как обычно.

Физическая активность и курение

Вне активной инфекции полезна регулярная умеренная нагрузка, например ходьба: ориентир — не меньше 150 минут в неделю. Если сразу столько не получается, начинают с посильного объема и увеличивают его постепенно.

Курение ускоряет повреждение почек, поэтому, если вы курите, обсудите с врачом, как отказаться от этой привычки.

Лекарства, травы и добавки

Обезболивающие и жаропонижающие выбирайте вместе с врачом. Препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) могут ухудшать работу почек, особенно если она уже снижена или организм обезвожен из-за рвоты или диареи. В такой ситуации риск есть даже при коротком приеме. К какой группе относится препарат, указано в инструкции, в разделе «Фармакотерапевтическая группа»; можно также спросить врача или фармацевта.

Травяные сборы и добавки рубцы не убирают, а некоторые из них сами повреждают почки или меняют действие лекарств. Перед приемом покажите врачу состав, дозировку и название средства — удобно принести упаковку или ее фотографию.

Прогноз и профилактика повторных инфекций

Диагноз «хронический пиелонефрит» говорит о рубцах, а не о том, как болезнь будет развиваться дальше. Болезнь развивается медленно: у большинства людей почки десятилетиями справляются со своей работой, и диализ им не нужен. Насколько быстро работа почек может снижаться, зависит от того, насколько они повреждены сейчас, а также от давления, количества белка в моче, повторных инфекций и нарушений оттока.

На часть этих факторов можно повлиять. Риск повторных инфекций и дальнейшего повреждения почек снижают:

• лечение нарушения оттока мочи или неполного опорожнения мочевого пузыря;
• контроль давления, а при диабете — и уровня глюкозы, это замедляет повреждение почек;
• своевременное удаление или замена мочеточникового стента и трубки нефростомы — если трубку вовремя не заменить, на ней оседают соли, она может закупориться и стать источником инфекции.

Если моча перестала поступать по нефростоме, в ближайшие часы обратитесь в приемное отделение больницы, не дожидаясь плановой замены. Если одновременно поднялась температура, появились озноб или боль в боку, вызовите скорую.

Сохраняйте результаты посевов с определением чувствительности к антибиотикам, названия принятых препаратов и даты курсов: при новом эпизоде они помогут врачу выбрать лечение. Если инфекции повторяются, обсудите с урологом дополнительное обследование и профилактику, подобранную под причину повторений.